YAYASAN BINA MANDIRI GORONTALO

UNIVERSITAS BINA MANDIRI GORONTALO

Jln. Prof. Dr. Aloei Saboe No.173 Kelurahan Wonggaditi Kota Gorontalo
Telp./ Fax : (0435) 834062 / 931299. Cp. 085239266361

FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA E-SPORT PERGURUAN TINGGI
“ DIES NATALIS KE 2 UNIVESITAS BINA MANDIRI GORONTALO”

NAMA TEAM : TitanZ User

PERGURUAN TINGGI : UNG

PENANGGUNG JAWAB : ILHAM LAITA

NO KONTAK (HP & WA) :0895397777771

Dengan ini mendaftarkan diri untuk menjadi peserta Lomba E-SPORT tingkat Perguruan Tinggi
dalam rangka “DIES NATALIS KE 2 UNIVERSITAS BINA MANDIRI GORONTALO” dan
bersedia membayar Biaya Registrasi sebesar Rp 50.000,- untuk setiap tim. (Biaya dibayar secara
tunai atau di transfer via rekening Bank Muamalat Nomor 8290000129 atas nama RAHMAT
NASILA)

No. Nama Peserta Posisi

1. Ilham Support, core.

2. Syawal Offlane, sidelane.

3. Dandi Core, Support.

4. Gandi Tank, roam.

5. Haikal Gold lane, exp lane

6. Sarul Tank, Roam

Gorontalo, 5 Oktober 2021

Penanggung Jawab