Contoh :

Nomor :
Revisi ke :
Berlaku Tgl. :

Standard Procedure Operasional ( SPO )

Periodontitis kronis

Ditetapkan
Kepala UPT Puskesmas……………..

…….……………………………
NIP. : ……………………….

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN
UPT PUSKESMAS SELOGIRI
Jl.Gunung Wijil, Kel. Kaliancar- Kec. Selogiri
Kode Pos 57652 Telp. ( 0273 ) 322533
Contoh :

……………………………………………
Nomor Kode : …
Terbitan : …
SPO Nomor Revisi : …
Tgl. Mulai Berlaku : …
Halaman : … Ditetapkan Oleh
Ka. UPT Pusk. …
UPT
Puskesmas
…………….. ……………………….
NIP. : ……………..

A. Pengertian Periodontitis kronios adalah inflamasi gingiva yang

meluas perlekatan jaringan di sekitarnya. Penyakit ini
ditandai dengan hilangnya perlekatan klinis akibat
destruksi ligamen periodontal dan kehilangan tulang
pendukung di sekitarnya. Ini terjadi karena infasi toksin
bakteri pada jaringan pendukung gigi yang kronis.
B. Tujuan 1. Menghilangkan faktor etiologis
2. Mengurangi secara signifikan tanda2 klinis inflamasi
3. Mengurangi kedalaman poket
4. Skor plak sesuai skor normal (0,1 – 1,1)
5. Menghilangkan keluhan2 lain yang menyertai
C. Anamnesis Keluhan rasa gatal pada gusi di sela2 gigi, rasa
kemeng /tidak nyaman, rasa nyeri saat mengunyah, gigi
goyang dan gusi bengkak.
D. Pemeriksaan klinis 1. Edema, eritema, bleeding saat probing
2. Kerusakan ringan ditandai kedalaman probing sampai
4mm, kerusakan sedang 6mm dan gambaran radiografis
menunjukkan adanya kehilangan tulang alvedolar
sehingga gigi bisa goyah.
E. Diagnosis banding Periapikal Abses
F. Referensi - Standart pelayanan Medis kedokteran gigi Indonesia,
Pengurus besar PDGI th 1999
- Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
HK.02.02/Menkes/2015
G. Alat dan Bahan a. Dental unit lengkap
b. Dental Diagnostik
c. Periodontal probe
d. Scaler
e. Poviodon iodin 10%
H. Langkah – Langkah

Langkah-Langkah Bagan Alir

1. Anamnesa…
2. Pemeriksaan fisik…  
3. Probing dan koreksi faktor  
resiko  
4. Diagnosa  
5. Koreksi faktor2 yang   1 Arah alur
memudahkan retensi plak  
mikrobial. Misal mahkota yang  
over contour, margin over hang,   2 Awal dan akhir
gigi tiruan kurang pas dan  
lain-lain  
6. Scaling bila perlu  
7. Pemberian resep obat oral   3. Keputusan
8. X-ray panoramik bila perlu  
9. DHE  
 
  4. Aktivitas
 
 
 
 
  5. Dokumen
 
 
 
 
  6. Tunggu
 
 
 
 
 
  7. Ukuran
 
 
 
 
 
  8. Data
 
 

I. Hal-hal yang perlu Inform consent bisa secara lesan

diperhatikan
J. Unit terkait Radiologi

K. Dokumen terkait 1. Catatan medik

2. Register harian
3. Blangko resep
4. Lembar inform consent, bila perlu
J. Rekam Historis

No Halaman Yang Perubahan Diberlakukan

Dirubah Tanggal

L. Daftar Tilik

No Kegiatan Penting Yang Tertulis Dalam Dilaksanakan Tidak

Posedur / Langkah – Langkah Ya Tidak Berlaku
1. Anamnesa
2. Pemeriksaan fisik
3. Diagnosa
4. Koreksi faktor resiko dan probing
5. Koreksi faktor2 yang memudahkan retensi
plak
6. Scaling
7. Pemberian resep
8. DHE

Jumlah Seluruh Jawaban

Tingkat Kepatuhan

Jumlah Ya
CR = ------------------------ x 100 %
Jumlah Ya + Tidak

CR dikatakan BAIK jika hasilnya > 80 %