PEMERINTAH PROVISI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGRI
WINONGAN
JL. RAYA BANDARAN WINONGAN Kab. Pasuruan Telp./Fax (0343) 441835
E-mail :admin@smknwinongan.sch.id
PASURUAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua/Wali Siswa*) :

Alamat Orang Tua/Wali Siswa*) :

Bahwa selaku Orang Tua/Wali Siswa*) dari :

Nama Siswa :

Tempat Tanggal Lahir :

Kopetensi Keahlian :

Kelas :

Alamat :

Dengan ini menyatakan anak kami dalam keadaan sehat dan bersedia mengikuti kegiatan praktik

Kerja lapangan (PKL) Tahun Pelajaran 2021/2022 di industri/instruksi mitra SMK Negri Winongan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat dan sebenar-benarnya tanpa ada unsur

Paksaan/tekanan dari pihak manapun.

Pasuruan, ......................2021

Hormat Kami,

(...............................................)