LAMPIRAN - 8

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................
Jenis Kelamin : .............................................................
Tempat, Tgl. Lahir : .............................................................
Pekerjaan/Jabatan : .............................................................
Alamat : .............................................................
Telepon/HP/Fax/Email : .............................................................

Dengan ini menyatakan bersedia untuk mengundurkan diri jika terpilih sebagai
Anggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Televisi Republik
Indonesia Periode 2016–2021 apabila di kemudian hari ditemukan dokumen
administrasi yang disampaikan terbukti tidak benar.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di :
Pada tanggal :

Meterai
Rp.6.000,-

(………………………........….. )