DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAROWATU UTARA
JL. YosSudarso, No........, Telp. ......…, Email :pkmrarowatuutara@gmail.comKodePos (93771)
ANEKA MARGA
● NAMA : __________________________________
● UMUR : ________ TAHUN
● ALAMAT : _________________________________________
● KELUHAN UTAMA :__________________________________________
● TANDA VITAL : TENSI .................. NADI ................
● (sesuai indikasi) RESPIRASI ................ SUHU ................
● PEMERIKSAAN : _________________________________________
_________________________________________
● DIAGNOSA : _________________________________________
______________________________
● KONDISI PASIEN TERAKHIR : ______________________________
(PROSES STABILISASI PASIEN) ______________________________
______________________________
______________________________
Mengetahui,
Petugas medis
_______________________