PEMERNTAH PROVINSI BENGKULU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 5 KOTA BENGKULU
TERAKREDITASI "A"
JI. Cendana Na 20 Kec.Ratu Samban Tlp (0736) 21433- Fax (0736) J46952 Sawah Lebar Kode Pos 38227
Email: smanSkotabenpkulu@gnail.com-Wobsite: htitp://www.smanlikotabengkulu.scllid

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Dea KesumA4

Alamat
.Tw Jnaal. U7mg
Telp/ HP 82 74 69 1G2o
Adalah orang Tua/Wali dari
Nama Siswa NATWA ALYA 1NOVAN
Kelas MPA 3
Telp/ HP 6891 693M460d

Dengan ini menyatakan bahwa saya Setuiu /lidak.Setuje anak saya mengikuti kegiatan
Belajar Mengajar secara Tatap Muka pada jadwal yang sudah ditetapkan olch pihak
sekolah.

Bengkulu, Agustus 2020

Wali Murid,A

NDPAKESUMA

Jika ada saran dan masukan dari Bapak/ Tbu Isi titik-titik di bawah ini.

..oVI9..19...,..AMO..St....