PEMERINTAH KOTA SEMARANG

FOTO
BERWARNA

4 x 6 cm

NIP :

ÑAMA LENGKAP :

(dengan gelar)

L0KAS1 KERJA*} :
SD NEGERI

UNIT KERJA**} : UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN NGALIYAN

SATUAN KERJA***} : DINAS PENDIDIKAN KOTA SEMARANG

*; khusus Sekolah Dasar (SD);

**) Sekolah Menengah Pertama (SMP), Sekolah Menengah Atas/Kejuruan (SMA/K),
Unit Pelaksana Teknis Dinas/Badán (UPTD/B), Puskesmas, Kelurahan, Bagian (Setda);
***) Setda, Set.DPRD, Badán, Dinas, Kecamatan, RSUD, SatpolPP, ¡nspektorat, Kantor.
PERHATIAN:
1. Harap diisi dengan LENGKAP dan BENAR serta gunakan huruf KAPITAL.
2. Setelah Formulir ini diisi dan ditandatanganí, harap diserahkan ke Badán Kepegawaian
Daerah Kota Semarang (Bidang Administrasi Kepegawaian / Bidang I)
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pernyataan yang tersedia.

A. IDENTITAS PEGAWAI
1. NIP :

2. Ñama Lengkap :

3. Gelar : - (di depan ñama) (di belakang ñama)

4. Tempat / Tanggal Lahir : Tgl. Bln. Th.

5. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

6. Agama / Kepercayaan 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindú

5. Budha 6. Khonghucu 7. Kepercayaan thd Tunan YME

7. Status / Jenis Kepegawaian : 1. Calón PNS 2. PNS

8. Kedudukan Pegawai : . Aktif 07. Pejabat Negara

02. Cutí di Luar Tanggungan Negara (CLTN) 08. Kepala Desa

03. Perpanjangan CLTN 09. Penerima Uang Tunggu

04. Tugas Belajar 10. Wajib Militer

05. Bebas Tugas / Masa Persiapan Pensiun 11. Lainnya, sebutkan:

06. Pemberhentian Sementara ..................................................

9. Status Perkawinan : 1. BelumKawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda

10. Alamat Tempat Tinggal

(domisili) RT. RW. Kode Pos :

Desa / Kel *J: Kecamatan : NGALIYAN

Kab / Kota *': SEMARANG Provinsi : JAWA TENGAH

Telp. Rumah : - Handphone : 085866212334

E-mail :

11. Alamat :

(sesuai KTP) RT. RW. KodePos :

Desa / Kel *' : Kecamatan : NGALIYAN

Kab / Kota *) : SEMARANG Provinsi : JAWA TENGAH

12. Nomor Induk

:
Kependudukan (NIK)

13. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O

Rhesus 1. Positif(+) 2. Negatif(-)

14. NomorKARPEG :

15. Nomor Kartu PNS

:
Elektronik (KPE)

16. Nomor Kartu ASKES/

:
BPJS

17. Nomor Kartu TASPEN :

18. Nomor KARIS/KARSU :

19. Nomor PokokWaj ib

:
Pajak (NPWP)

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Pejabat yang Menetapkan :

2. Surat Keputusan CPNS : Nomor Tgl Bln Th.

3. Pangkat / Gol. Ruang :

4. TMT CPNS : Tgl Bln Thn.

5. Masa Kerja : Thn Bln

6. Tgl. Melaksanakan Tugas : Tgl Bln Thn

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yang Menetapkan :

2. Surat Keputusan PNS : Nomor Tgl Bln Th.

3. Pangkat / Gol. Ruang :

4. TMT PNS : Tgl Bln Thn.

5. Sumpah / Janji PNS . Sudah 2. Belum

D. PANGKAT TERAKHIR

l. Pejabat yang Menetapkan : GUBERNUR JAWA TENGAH

2. Surat Keputusan Pangkat : Nomor Tgl Bln Th.

3. Pangkat / Gol. Ruang :

4. TMT Pangkat : Tgl Bln Thn.

5. Masa Kerja Golongan : Thn Bln

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan Gaji
: Nomor Tgl Bln Th.
Berkala

2. TMTKGB : Tgl Bln Thn.

3. Masa Kerj a Golongan : Thn Bln

 F. PENGGAJIAN DAN TUNJANGAN TERAKHIR

1. Gaji Pokok : Rp Masa Kerja Thn Bln

2. Tunjangan : a. Tunjangan Istri/Suami :

b. Tunjangan Anak :

c. Tunjangan Jabatan/Eselon :

d. Tunjangan Fungsional Umum :

e. Tunjangan Fungsional Tertentu :

f. Tunjangan Khusus :

g- Tunjangan Terpencil :

h. Tunjangan Kinerja Daerah :

i. Tunjangan Beras :

j- Tunjangan Pajak :

k. Tunjangan ASKES :

3. Tambahan Penghasilan : Rp

G. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang Menetapkan

2. SK Jabatan : Nomor Tgl Bln Th.

3. Jenis Jabatan 1. Struktural 2. Fungsional Umum . Fungsional Tertentu (Angka Kredit)

4. Eselon : 1. la 2. Ib 3. Ha 4. Ilb 5. Illa 6. Illb

7. IVa 8. lVb 9. Va 10. Vb . Non Eselon

5. Ñama Jabatan :

:
6. TMT Jabatan Bln Thn.
Tgl

7. SK Pelantikan : Nomor Tgl Bln Th.

8. Sumpah Jabatan 1. Sudah 2. Belum

 H. RIWAYAT KEPANGKATAN

SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT/
GOL.RUANG TMT PANGKAT PEJABAT YANG
NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN

CPNS

PENGATUR MUDA / II a

PENGATUR MUDA TK.I/ II b

PENGATUR / II c

PENGATUR TK. I / II d

PENATA MUDA / III a

PENATA MUDA TK.I / III b

PENATA / III c

PENATA TK.I / III d

PEMBINA / IV a

Pembina Tingkat I, IV/B

Pembina Utama Muda, IV/C

 I. RIWAYAT JABATAN
SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN ÑAMA ESELON TMT PEJABAT YANG
JABATAN NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN

1. Stniktural
2. Fungsional tertentu
3. Fungsional umum
4. Pjb. Negara

1. Stniktural
2. Fungsional tertentu
3. Fungsional umum
4. Pjb. Negara

1. Stniktural
2. Fungsional tertentu
3. Fungsional umum
4. Pjb. Negara

1. Stniktural
2. Fungsional tertentu
3. Fungsional umum
4. Pjb. Negara

1. Stniktural
2. Fungsional tertentu
3. Fungsional umum
4. Pjb. Negara

1. Stniktural
2. Fungsional tertentu
3. Fungsional umum
4. Pjb. Negara

1. Stniktural
2. Fungsional tertentu
3. Fungsional umum
4. Pjb. Negara

1. Stniktural
2. Fungsional tertentu
3. Fungsional umum
4. Pjb. Negara

1. Stniktural
2. Fungsional tertentu
3. Fungsional umum
4. Pjb. Negara

1. Stniktural
2. Fungsional tertentu
3. Fungsional umum
4. Pjb. Negara
 1. Stniktural
2. Fungsional tertentu
3. Fungsional umum
4. Pjb. Negara

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI
LAMA DALAM
ÑAMA KEDUDUKAN/
ORGANEASI JABATAN ÑAMA PIMPINAN TEMPAT
ORGANISASI JABATAN
TGL TGL
MULAI SELESAI

1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial

1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial

1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial

1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial

K. TANDA JASA / PENGHARG AAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
ÑAMA TANDA JASA TAHUN ASAL PEROLEHAN
/ PENGHARGAAN NOMOR TANGGAL

L. PENUGASAN KE LUAR NEGERI

NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN

PEJABAT YANG TGL. TGL.

MENETAPKAN NOMOR TANGGAL MULAI SELESAI
 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------—----------------------------------------------------------------------------------------------■------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------—.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

M. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH BAHASA ASLNG

KEMAMPUAN ÑAMA KEMAMPUAN

ÑAMA BAHASA NOMOR SERTIFIKAT DAN LEMBAGA
BAHASA BAHASA BAHASA

1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif

. ■■ . .

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

STTB / 1JAZAH
TINGKAT JURUSAN ÑAMA SEKOLAII/ TEMPAT ÑAMA KEPALA /
PENDIDIKAN NOMOR TANGGAL
PTS/PTN REKTOR

SD

SMP

SPG

AKADEMI

UNIVERSITAS

O. DIKLAT PRA JABATAN

TEMPAT ANGKA LAMA PENDmnCAN STPP/SERTIFIKAT
ÑAMA DIKLAT PENYELENGGARA
DIKLAT TAN
TGL. TGL
MÜLAI SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

P. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

TEMPAT ANGKA LAMA PENDIDIKAN STPP / SERTIFIKAT
ÑAMA DIKLAT PENYELENGGARA
DIKLAT TAN
TGL. TGL
NOMOR TANGGAL
MÜLAI SELESAI
 Q. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
ANGKA LAMA PENDHHKAN STPP/SERTIFIKAT
ÑAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA
TAN
TGL. TGL
MULAI SELESAI
JAM NOMOR TANGGAL

R. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

ÑAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDLDIKAN STPP / SERTIFIKAT
TGL. TGL
JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI

S. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM/BIMBINGAN TEKNIS

ÑAMA TEMPAT LAMA SEMINAR/
SEMINAR / SEMINAR / PENYELENGGARA ANGKATAN LOKAKARYA / SIMPOSIUM / PIAGAM / SERTD7IKAT
LOKAKARYA/ LOKAKARYA/ BINTEK
SIMPOSIUM / SIMPOSIUM /
BINTEK BENTEK TGL. TGL
JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI
 T. RIWAYAT KURSUS DALAM/LUAR NEGERI

LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT

ÑAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. TGL
JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI

U. RIWAYAT SERTIFIKASI KOMPETENSI

MASA BERLAKU PIAGAM / SERTIFIKAT
ÑAMA PROGRAM TEMPAT UJIAN PfMYELENGGARA
TGL.
TGL. MULAI NOMOR TANGGAL
BERAKHIR
 V. DATA ORANG TUA

1. Ñama Ayah :

2. Tempat / Tanggal Lahir : - Tgl - Bln - Th. -

3. Pekerjaan : -
4. Alamat Tempat Tinggal
RT. - RW. -

Telp. - Kode Pos : -

Desa / Kel *}: - Kecamatan : -

Kab / Kota*' : - Provinsi : -

1. Ñama Ibu :

2. Tempat / Tanggal Lahir : Tgl Bln Th.

3. Pekerjaan
4. Alamat Tempat Tinggal
:

RT. RW.

Telp : - Kode Pos : -

Desa / Kel *': Kecamatan :

Kab / Kota* : Provinsi : JAWA TENGAH

' W. DATA ISTRI / SUAMI

TEMPAT,
ÑAMA SUAMI / ISTRI TGL. KA WIN PENDIDIKAN PEKERJAAN KET.
TGL. LAHIR
- . Perkawinan
Pertama
 2. Perkawian
Janda/Duda

1. Perkawinan
Pertama

2. Perkawian
Janda/Duda

1. Perkawinan
Pertama

2. Perkawian
Janda/Duda

X. DATA ANAK
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
TEMPAT/ JENIS
ÑAMA ANAK TGL LAHIR KELAMIN
KELIJARGA TUN.IANGAN

. AnakKandung . Dapat

2. Anak Angkat 2. Tidak

3. AnakTiri

. Anak Kandung . Dapat

2. Anak Angkat 2. Tidak

3. Anak Tin

1. AnakKandung 1. Dapat

2. Anak Angkat 2. Tidak

3. Anak Tiri

1. Anak Kandung 1. Dapat

2. Anak Angkat 2. Tidak

3. Anak Tiri

1. AnakKandung 1. Dapat

2. Anak Angkat 2. Tidak

3. AnakTiri

1. AnakKandung 1. Dapat

2. Anak Angkat 2. Tidak

3. Anak Tiri

Dengan ini saya menyatakan data yang telah tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap
menurut keadaan yang sebenamya.
 Mengetahui : Diisi oleh,
Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan Ngaliyan

\
Drs. Abdul Djamil, M.Pd.
NIP. 19590504 197911 1 010