KETUA RUKUN TETANGGA RT.026 RW.002 KETUA RUKUN TETANGGA RT.026 RW.

002
KELURAHAN SRIMULYA KECAMATAN SEMATANG BORANG KELURAHAN SRIMULYA KECAMATAN SEMATANG BORANG
KOTA PALEMBANG 30162 KOTA PALEMBANG 30162

SURAT PENGANTAR SURAT KETERANGAN

Nomor : /26/20… Nomor : /26/20…
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 026 RW. 002 kelurahan Srimulya
kecamatan Sematang Borang dengan ini menerangkan bahwa : Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mulyadi
a. Nama : ………………………………………………………..
Jabatan : Ketua RT.026 RW.002 Kelurahan Srimulya
b. Tempat, Tgl.Lahir : ……………………………………………………….. Kecamatan Sematang Borang Palembang
c. Kewarganegaraan : Indonesia
d. Agama : .………………………………………………….......... Dengan ini menerangkan bahwa :
e. Pekerjaan : ………………………………………………………… a. Nama : ……………………………………...………
f. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan b. Tempat, Tgl.Lahir : ...……………………………………………
g. Status : ….………………………………………….………..... c. Kewarganegaraan : Indonesia
h. Alamat : .…………………………………………....………….. d. Agama : ...……………………………………………
e. Pekerjaan : ...……………………………………………
Adalah benar warga Rt. 026 Rw. 002 kelurahan Srimulya kecamatan Sematang f. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Borang, dengan alamat tersebut diatas dan yang bersangkutan bermaksud : g. Status : ...……………………………………………
h. Alamat : …………………………...…………………
1. ………………………………………………………………………................
............................................................................................................................ Memang benar nama tersebut diatas adalah warga Rt. 026 Rw. 002 kelurahan
Srimulya kecamatan Sematang Borang, surat keterangan ini dibuat untuk :
2. ………………………………………………………………………………….
1. ………….…………………………………………………………………
……………….………………….……………………………...........................
..........………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………. 2. ……………………………………………………………………..………
…......................................................................................................................... ……………………………………………………………………………..

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. sebagaimana mestinya.
Palembang, ………………...20…
Palembang, …….............20…..…
KETUA RT.026 RW.002
KETUA RT.026 RW.002

MULYADI
MULYADI