Neuropati otonom merupakan komplikasi penting dari sindrom Guillain-Barré (GBS), terlihat

pada sekitar 60% kasus. Hal ini sering terjadi pada orang dewasa muda, hadir dengan sindrom
yang lebih parah, dan merupakan penyebab kematian pada individu yang terkena dampak
parah. Gangguan otonom jantung pada GBS termasuk hipertensi labil, hipotensi ortostatik, dan
berbagai aritmia jantung termasuk takikardia sinus, bradiaritmia serius, dan asistol. Manifestasi
ini terjadi terutama dari aktivitas yang kurang atau aktivitas berlebihan dari jalur simpatis atau
parasimpatis. Kami melaporkan kasus sindrom Guillain-Barré yang membutuhkan alat pacu
jantung permanen untuk bradikardia berat. (NCBI)

Komplikasi otonomik berupa hipertensi, hipotensi, takikardi, keringat yang berlebihan, hiperslivasi dan
paralitik ileus yang bisa terjadi harus diawasi dan ditangani segera. 1,3,6,23 Untuk itu selalu dilakukan
pemeriksaan EKG secara teratur dan pemantauan tekanan darah yang teratur dan terus menerus.

(JURNAL Plasmafaresis pada Guilain Barre Syndrome dengan Sepsis

2
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM
Jakarta)

Elektrokardiogram (disingkat EKG atau EKG) merupakan rekaman aktivitas listrik jantung.
Willem Einthoven pertama kali menemukannya pada tahun 1902. EKG merupakan bagian
integral dari evaluasi awal pasien yang diduga memiliki masalah terkait jantung. Kegiatan ini
meninjau anatomi dasar dan sistem konduksi listrik jantung, menggambarkan indikasi EKG,
menguraikan persiapan, teknik, dan signifikansi klinis. Artikel ini juga menyoroti kerja tim dan
kolaborasi antar-profesional untuk meningkatkan pemberian perawatan berkualitas kepada
pasien.

Evolusi EKG dari galvanometer string ke mesin komputerisasi modern modern telah
menyebabkan penggunaannya sebagai alat diagnostik dan skrining, menjadikannya standar
emas untuk mendiagnosis berbagai penyakit jantung.

Karena penggunaannya yang luas di bidang kedokteran, EKG memiliki beberapa indikasi yang
tercantum di bawah ini:

 Gejala merupakan indikasi utama yang digunakan untuk EKG yang meliputi palpitasi,
pusing, sianosis, nyeri dada, sinkop, kejang, dan keracunan.
 Gejala atau tanda yang berhubungan dengan penyakit jantung termasuk takikardia,
bradikardia dan kondisi klinis termasuk hipotermia, murmur, syok, hipotensi, dan
hipertensi
 Untuk mendeteksi cedera miokard, iskemia, dan adanya infark sebelumnya juga
 Penyakit jantung rematik[6]
 Perubahan EKG dalam kasus seperti tenggelam dan tersengat listrik sangat berharga
dalam penentuan intervensi yang diperlukan[7]
  Mendeteksi kerusakan alat pacu jantung atau defibrillator, mengevaluasi program dan
fungsinya, memverifikasi analisis aritmia dan memantau pengiriman alat pacu jantung
listrik yang sesuai pada pasien dengan defibrillator dan alat pacu jantung[8]
 Evaluasi gangguan metabolisme
 Bermanfaat untuk penilaian trauma jantung tumpul [9]
 Resusitasi jantung paru
 Bantuan berharga dalam studi dan diagnosis banding penyakit jantung bawaan[10]
 Ketidakseimbangan elektrolit dan gangguan ritme[11]
 Untuk memantau efek farmakoterapi dan efek samping terapi obat
 Pemantauan anestesi perioperatif termasuk penilaian praoperasi dan pemantauan
intraoperatif dan pascaoperasi
 Alat skrining dalam pemeriksaan fisik olahraga untuk menyingkirkan kardiomiopati

PUNGSI LUMBAR DAN PEMERIKSAAN CAIRAN CEREBROSPINAL

Informasi yang dihasilkan oleh pemeriksaan cairan serebrospinal (CSF) sangat penting dalam
diagnosis penyakit neurologis tertentu, terutama kondisi infeksi dan inflamasi, perdarahan
subarachnoid, dan penyakit yang mengubah tekanan intrakranial. Yakin
kombinasi temuan, atau formula, dalam CSF umumnya menunjukkan kelas penyakit tertentu;
ini diringkas dalam Tabel 2-1.

Indikasi untuk Tusukan Lumbar

1. Untuk mendapatkan pengukuran tekanan dan mendapatkan sampel CSF untuk pemeriksaan
seluler, sitologi, kimia, dan bakteriologis.
2. Untuk membantu terapi dengan pemberian anestesi spinal dan kadang-kadang antibiotik
atau agen antitumor, atau dengan pengurangan tekanan CSF.
3. Untuk menyuntikkan zat radiopak, seperti pada mielografi, atau zat radioaktif, seperti pada
cisternografi radionuklida.

Pungsi lumbal (LP) membawa risiko tertentu jika tekanan CSF

sangat tinggi (dibuktikan dengan sakit kepala dan edema papil), karena meningkatkan
kemungkinan herniasi serebelar atau transtentorial yang fatal. Risikonya cukup besar ketika
papiledema disebabkan oleh massa intrakranial, tetapi jauh lebih rendah pada pasien dengan
perdarahan subarachnoid atau pseudotumor cerebri, kondisi di mana piringan hitam berulang
sebenarnya telah digunakan sebagai tindakan terapeutik. Pada pasien dengan meningitis
purulen, ada juga risiko kecil dari herniasi, tetapi ini jauh melebihi kebutuhan untuk diagnosis
definitif dan institusi pengobatan yang tepat pada saat-saat paling awal. Dengan pengecualian
terakhir ini, oleh karena itu, LP harus didahului oleh computed tomography (CT) atau MRI setiap
kali peningkatan tekanan intrakranial dicurigai. Jika prosedur radiologis mengungkapkan lesi
massa yang menyebabkan perpindahan jaringan otak ke arah pembukaan tentorial atau ke
dalam foramen magnum (adanya massa saja kurang diperhatikan) dan jika dianggap sangat
penting untuk dilakukan pemeriksaan radiologis. informasi yang dihasilkan oleh pemeriksaan
CSF, LP mungkin dilakukan - dengan tindakan pencegahan tertentu. Jarum dengan lubang halus
(no. 22 atau 24) harus digunakan, dan jika tekanan terbukti sangat tinggi—lebih dari 400
mmH2O—seseorang harus mendapatkan sampel cairan yang diperlukan dan kemudian, sesuai
dengan penyakit yang dicurigai dan kondisi pasien, berikan manitol (atau urea) dan amati
penurunan tekanan pada manometer. Deksametason atau kortikosteroid ekuivalen juga dapat
diberikan, dalam dosis awal 10 mg intravena, diikuti dengan dosis 4 hingga 6 mg untuk
menghasilkan penurunan tekanan intrakranial yang berkelanjutan.
Pungsi cisternal dan pungsi subarachnoid servikal lateral, meskipun aman di tangan ahli, terlalu
berbahaya untuk dipercayakan kepada mereka yang tidak berpengalaman. LP lebih disukai
kecuali dalam kasus yang jelas dari blok tulang belakang yang membutuhkan sampel cairan
cisternal atau myelography di atas lesi.

Teknik Pengalaman Pungsi Lumbar mengajarkan pentingnya teknik yang cermat. LP harus
dilakukan dalam kondisi steril. Anestesi lokal disuntikkan di dalam dan di bawah kulit, yang
seharusnya membuat prosedur ini hampir tidak menimbulkan rasa sakit. Pemanasan analgesik
dengan menggulung botol di antara telapak tangan tampaknya mengurangi sensasi terbakar
yang menyertai infiltrasi kulit. Pasien diposisikan miring, sebaiknya di sisi kiri untuk dokter
tangan kanan, dengan pinggul dan lutut tertekuk, sumbu pinggul vertikal, dan kepala sedekat
mungkin dengan lutut (semakin ketat posisi janin, semakin mudah masuk ke ruang
subarachnoid). Pinggul pasien harus vertikal, punggung sejajar di dekat tepi tempat tidur, dan
bantal diletakkan di bawah telinga. Tusukan paling mudah dilakukan di sela L3-L4, yang sesuai
dengan bidang aksial krista iliaka, atau pada ruang di atas atau di bawah. Pada bayi dan anak
kecil, di mana sumsum tulang belakang dapat meluas ke tingkat sela L3-L4, ruang bawah harus
digunakan. Ahli anestesi berpengalaman, dari pekerjaan mereka dengan anestesi spinal, telah
menyarankan agar jarum sekecil mungkin digunakan dan agar bevel diorientasikan pada bidang
longitudinal serat dural (lihat di bawah mengenai jarum atraumatik). Biasanya mungkin untuk
menghargai "memberi" yang teraba saat jarum menembus dura, diikuti oleh "letusan" halus
saat menusuk membran arachnoid. Pada titik ini, trocar harus dikeluarkan perlahan dari jarum
untuk menghindari mengisap akar saraf ke lumen dan menyebabkan nyeri radikular; nyeri linu
panggul selama prosedur menunjukkan bahwa jarum ditempatkan terlalu jauh ke lateral. Jika
aliran CSF melambat, kepala pasien dapat diangkat perlahan. Aksi kapiler dari kontak CSF
dengan tepi tabung pengumpul dapat digunakan untuk mempercepat aliran. Kadang-kadang,
seseorang menggunakan aspirasi lembut dengan jarum suntik kecil untuk mengatasi resistensi
CSF protein dan kental. Kegagalan memasuki ruang subarachnoid lumbal setelah dua atau tiga
percobaan biasanya dapat diatasi dengan melakukan tusukan dengan pasien dalam posisi
duduk dan kemudian membantunya berbaring pada satu sisi untuk pengukuran tekanan dan
pengeluaran cairan. "Keran kering" lebih sering disebabkan oleh penempatan jarum yang tidak
tepat daripada obliterasi ruang subarachnoid oleh lesi kompresi cauda equina atau
arachnoiditis adhesif kronis.
Ada beberapa komplikasi serius dari LP (di luar sedikit risiko menyebabkan herniasi otak dalam
keadaan yang dijelaskan di atas). Yang paling umum adalah sakit kepala, yang diperkirakan
terjadi pada sepertiga pasien, tetapi dalam bentuk parah jauh lebih sedikit.

Prosedur Pemeriksaan
Setelah ruang subarachnoid telah dimasuki, tekanan dan—dalam kasus khusus—“dinamika”
CSF ditentukan (lihat di bawah) dan sampel cairan diperoleh. Penampakan kasar cairan dicatat,
setelah itu CSF, dalam tabung terpisah, dapat diperiksa untuk (1) jumlah dan jenis sel dan
keberadaan mikroorganisme; (2) kandungan protein dan glukosa; (3) sel tumor, menggunakan
aMilliporefilteratauteknik serupa;(4)kandungan fraksi gammaglo- ulin dan protein lainnya serta
adanya pita oligoklonal;(5) pigmen, laktat, NH3, pH, CO2, enzim, dan zat yang diuraikan oleh
tumor; dan(6)bakteri dan jamur (byculture), kripto- antigen kokus, mikobakteri, virus herpes
dan DNA sitomegalovirus (dengan reaksi berantai polimerase), dan isolasi virus.

tekanan dan Dinamika Dengan pasien dalam posisi dekubitus lateral, tekanan CSF diukur
dengan manometer yang dipasang pada jarum di ruang subarachnoid. Pada orang dewasa
normal, tekanan pembukaan bervariasi dari 100 hingga 180 mmH2O, atau 8 hingga 14 mmHg.
Pada anak-anak, tekanannya berkisar antara 30 sampai 60 mmH2O. Tekanan di atas
200mmH2O dengan pasien relaks dan kaki diluruskan mencerminkan adanya peningkatan
tekanan intrakranial. Pada orang dewasa, tekanan 50 mmH2O atau di bawahnya menunjukkan
hipotensi intrakranial, umumnya karena kebocoran cairan tulang belakang atau dehidrasi
sistemik. Ketika diukur dengan jarum di sakus lumbal dan pasien dalam posisi duduk, cairan
dalam manometer naik ke tingkat sisterna magna (tekanan kira-kira dua kali lipat yang
diperoleh pada posisi berbaring). Ia gagal mencapai tingkat ventrikel karena yang terakhir
berada dalam sistem tertutup di bawah sedikit tekanan negatif, sedangkan cairan dalam
manometer dipengaruhi oleh tekanan atmosfer. Biasanya, dengan jarum yang ditempatkan
dengan benar di ruang subarachnoid, cairan di manometer berosilasi melalui beberapa
milimeter sebagai respons terhadap denyut nadi dan pernapasan dan segera naik dengan
batuk, mengejan, atau kompresi perut.
Adanya blok subarachnoid spinal dapat dikonfirmasi dengan kompresi vena jugularis (uji
Queckenstedt). Pertama satu sisi leher ditekan, lalu sisi lainnya, dan kemudian kedua sisi secara
bersamaan, dengan tekanan yang cukup untuk menekan vena tetapi tidak menekan arteri
karotis. Dengan tidak adanya blok subarachnoid, terjadi peningkatan tekanan yang cepat dari
100 hingga 200 mmH2O dan kembali ke level semula dalam beberapa detik setelah pelepasan.
Kegagalan tekanan untuk naik dengan manuver ini biasanya berarti bahwa jarum ditempatkan
dengan tidak benar. Peningkatan tekanan sebagai respons terhadap kompresi abdomen (atau
batuk atau mengejan) tetapi bukan kompresi jugularis menunjukkan blok subarachnoid spinal.
Kegagalan peningkatan tekanan dengan kompresi satu vena jugularis tetapi tidak yang lain (tes
Tobey-Ayer) dapat mengindikasikan trombosis sinus lateral. Tes ini sekarang jarang digunakan,
telah digantikan oleh teknik pencitraan yang lebih tepat dan tidak terlalu berbahaya, tetapi tes
ini tetap berguna dalam keadaan yang sesuai. Kompresi jugularis tidak boleh dilakukan ketika
tumor intrakranial atau lesi massa lainnya hadir atau dicurigai.

Penampilan gross dan Pigmen Biasanya CSF jernih dan tidak berwarna, seperti air. Derajat kecil
perubahan warna paling baik dideteksi dengan membandingkan tabung CSF dan air dengan
latar belakang putih (pada siang hari daripada penerangan fluoresen) atau dengan melihat ke
bawah ke dalam tabung dari atas. Kehadiran sel darah merah merupakan tampilan dasar-
kaca;setidaknya 200 sel darah merah (RBC) per milimeter kubik (mm3) harus ada untuk
mendeteksi perubahan ini. Kehadiran 1000 hingga 6000 RBC per milimeter kubik memberikan
warna merah muda kabur hingga merah, tergantung pada jumlah darah; sentrifugasi cairan
atau membiarkannya berdiri menyebabkan sedimentasi RBC. Beberapa ratus atau lebih sel
darah putih dalam cairan (pleositosis) dapat menyebabkan sedikit kekaburan buram.
Ketukan traumatis (di mana darah dari pleksus vena epidural telah dimasukkan ke dalam cairan
tulang belakang) dapat sangat membingungkan diagnosis jika salah ditafsirkan untuk
menunjukkan perdarahan subarachnoid yang sudah ada sebelumnya. Untuk membedakan
antara dua jenis “bloody tap” ini, dua atau tiga sampel cairan harus diambil pada saat LP.
Dengan ketukan traumatis, biasanya ada penurunan jumlah sel darah merah di tabung kedua
dan ketiga. Juga dengan ketukan traumatis, tekanan CSF biasanya normal, dan jika sejumlah
besar darah bercampur dengan cairan, itu akan menggumpal atau membentuk jaring-jaring
fibrin. Ini tidak terlihat dengan perdarahan yang sudah ada sebelumnya karena darah telah
sangat diencerkan dengan CSF dan didefibrinasi. Dengan perdarahan subarachnoid, sel darah
merah mulai mengalami hemolisis dalam beberapa jam, memberikan perubahan warna merah
muda-merah (eritrokromia) pada cairan supernatan; dibiarkan selama satu hari atau lebih,
cairan menjadi kuning-coklat (xanthocromia). Sentrifugasi segera cairan berdarah dari keran
traumatis akan menghasilkan supernatan tidak berwarna; hanya dengan jumlah darah yang
besar (RBC lebih dari 100.000/mm3) cairan supernatan akan sedikit xanthochromic karena
kontaminasi dengan serum bilirubin dan lipokrom.
Cairan dari keran traumatis harus mengandung satu atau dua sel darah putih (leukosit) per
1000 sel darah merah dengan asumsi bahwa hematokrit normal, tetapi pada kenyataannya
rasio ini sangat bervariasi. Dengan perdarahan subarachnoid, proporsi WBC meningkat saat RBC
hemolisis, kadang-kadang mencapai tingkat beberapa ratus per kubik milimeter; tetapi
keanehan reaksi ini sedemikian rupa sehingga tidak dapat diandalkan untuk membedakan
perdarahan traumatis dari yang sudah ada sebelumnya. Hal yang sama dapat dikatakan untuk
krenasi sel darah merah, yang terjadi pada kedua jenis perdarahan.
Alasan bahwa sel darah merah mengalami hemolisis cepat di CSF tidak jelas. Ini tentu bukan
karena perbedaan osmotik, sejauh osmolaritas plasma dan CSF pada dasarnya sama. Fishman
menyarankan bahwa kandungan protein CSF yang rendah membuat membran sel darah merah
tidak seimbang dalam beberapa cara. Penjelasan untuk fagositosis cepat sel darah merah di
CSF, yang dimulai dalam 48 jam, juga tidak jelas.
Pigmen yang menghitamkan CSF setelah perdarahan subarachnoid adalah oksihemoglobin,
bilirubin, dan methemoglobin; dalam bentuk murni, pigmen ini masing-masing berwarna merah
(oranye hingga oranye-kuning dengan pengenceran), kuning kenari, dan coklat. Campuran
pigmen ini menghasilkan kombinasi warna-warna ini. Oksihemoglobin muncul pertama kali,
dalam beberapa jam setelah perdarahan, menjadi maksimal dalam waktu sekitar 36 jam, dan
berkurang selama periode 7 sampai 9 hari. Bilirubin mulai muncul dalam 2 sampai 3 hari dan
meningkat jumlahnya saat oksihemoglobin menurun. Setelah satu perdarahan cepat, bilirubin
menetap di CSF selama 2 sampai 3 minggu, durasinya bervariasi dengan jumlah sel darah merah
yang ada pada awalnya. Met-hemoglobin muncul ketika darah terlokulasi atau membentuk
kista dan diisolasi dari aliran CSF. Teknik spektrofotometri dapat digunakan untuk membedakan
berbagai produk pemecahan hemoglobin dan dengan demikian menentukan perkiraan waktu
perdarahan.
Tidak semua xanthochromia dari CSF disebabkan oleh hemolisis RBC. Pada penyakit kuning
yang parah, bilirubin dari kedua jenis yang bereaksi langsung dan tidak langsung akan berdifusi
ke dalam CSF. Jumlah bilirubin adalah dari sepersepuluh sampai seperseratus yang ada dalam
serum. Peningkatan protein CSF dari penyebab apa pun menghasilkan opasitas samar dan
xanthochromia, apalagi sebanding dengan fraksi bilirubin yang terikat albumin. Hanya pada
kadar lebih dari 150 mg/100 mL pewarnaan karena protein menjadi terlihat dengan mata
telanjang. Hiperkarotenemia dan hemoglobinemia (melalui produk pemecahan hemoglobin,
khususnya oksihemoglobin) juga memberikan warna kuning pada CSF, seperti halnya
pembekuan darah di ruang subdural atau epidural kranium atau tulang belakang. Mioglobin
tidak masuk ke CSF, mungkin karena ambang ginjal yang rendah untuk pigmen ini
memungkinkan pembersihan darah dengan cepat.

Cellularity Selama bulan pertama kehidupan, CSF mungkin mengandung sejumlah kecil sel
mononuklear. Di luar periode ini, CSF biasanya tidak mengandung sel atau paling banyak hingga
lima limfosit atau sel mononuklear lainnya per milimeter kubik. Peningkatan WBC di CSF selalu
menandakan proses reaktif terhadap bakteri atau agen infeksi lainnya, darah, zat kimia,
inflamasi imunologi, neoplasma, atau vaskulitis. WBC dapat dihitung dalam kamar hitung biasa,
tetapi identifikasinya memerlukan sentrifugasi cairan dan pewarnaan Wright pada sedimen
atau penggunaan filter Millipore, fiksasi sel, dan pewarnaan. Seseorang kemudian dapat
mengenali dan menghitung leukosit neutrofilik dan eosinofilik yang berbeda (yang terakhir
menonjol pada penyakit Hodgkin, infeksi parasit, emboli kolesterol), limfosit, sel plasma, sel
mononuklear, sel lapisan arachnoid, makrofag, dan sel tumor. Bakteri, jamur, dan fragmen
echinococci dan cysticerci juga dapat dilihat pada preparat yang diwarnai sel atau pewarnaan
Gram. Persiapan tinta India berguna dalam membedakan antara limfosit dan kriptokokus atau
Candida. Kadang-kadang, basil tahan asam akan ditemukan dalam sampel yang diwarnai
dengan tepat. Monograf Dufresne dan den Hartog-Jager dan artikel Bigner adalah referensi
yang sangat baik tentang sitologi CSF. Teknik immunostaining khusus yang diterapkan pada sel-
sel CSF memungkinkan pengenalan penanda sel limfoma, protein fibrilasi glial, dan antigen
karsinoembrionik dan lainnya. Mikroskop elektron memungkinkan identifikasi sel tumor yang
lebih pasti dan dapat menunjukkan substansi seperti fragmen mielin yang difagositosis
(misalnya, pada sklerosis multipel). Ini dan metode khusus lainnya untuk pemeriksaan sel di CSF
disebutkan dalam bab yang sesuai.

Protein Berbeda dengan kandungan protein darah yang tinggi (5500 hingga 8000 mg/dL), cairan
tulang belakang lumbar adalah 45 mg/dL atau kurang pada orang dewasa. Kandungan protein
CSF dari sisterna basalis adalah 10 hingga 25 mg/dL dan dari ventrikel adalah 5 hingga 15
mg/dL, yang mencerminkan gradien ventrikel-lumbal dalam permeabilitas sel endotel kapiler
terhadap protein (CSF darah). penghalang) dan tingkat yang lebih rendah dari sirkulasi cairan di
daerah lumbosakral. Pada anak-anak, konsentrasi protein agak lebih rendah pada setiap tingkat
(kurang dari 20 mg/dL di ruang subarachnoid lumbal). Kadar yang lebih tinggi dari normal
menunjukkan proses patologis di dalam atau di dekat ependyma atau meningen baik di otak,
sumsum tulang belakang, atau akar saraf - meskipun penyebab peningkatan sederhana protein
CSF sering tetap tidak jelas.
Seperti yang diharapkan, perdarahan ke dalam ventrikel atau ruang subarachnoid
mengakibatkan tumpahan tidak hanya sel darah merah tetapi juga protein serum. Jika
konsentrasi protein serum normal, protein CSF harus meningkat sekitar 1 mg per 1000 RBC
asalkan tabung CSF yang sama digunakan dalam menentukan jumlah sel dan kandungan
protein. (Hal yang sama berlaku untuk tusukan traumatis yang memungkinkan rembesan darah
vena ke dalam CSF di tempat tusukan). Namun, dalam kasus perdarahan subarachnoid, karena
efek iritasi dari hemolisis RBC pada leptomeninges, protein CSF dapat meningkat berkali-kali
rasio ini.
Kandungan protein CSF pada meningitis bakterial, di mana perfusi koroid dan meningeal
meningkat, seringkali mencapai 500 mg/dL atau lebih. Infeksi virus menginduksi reaksi limfositik
yang lebih ringan dan terutama dan peningkatan protein yang lebih rendah—biasanya 50
hingga 100 mg tetapi terkadang hingga 200 mg/dL; dalam beberapa kasus kandungan
proteinnya normal. Tumors, dengan mengurangi penghalang darah-CSF, sering meningkatkan
total protein menjadi lebih dari 100 mg/dL. Nilai protein setinggi 500 mg/dL atau bahkan lebih
tinggi ditemukan pada kasus luar biasa dari sindrom Guillain-Barre dan polineuropati
demielinasi inflamasi kronis. Nilai 1000 mg/dL atau lebih biasanya menunjukkan lokulasi lumbal
CSF (blok CSF); cairan kemudian menjadi kuning pekat dan mudah menggumpal karena adanya
offibrinogen; kombinasi yang disebut sindrom Froin. Blok CSF parsial oleh cakram yang pecah
atau tumor dapat meningkatkan protein hingga 100 hingga 200 mg/dL. Nilai protein CSF yang
rendah kadang-kadang ditemukan pada meningismus (penyakit demam dengan tanda-tanda
iritasi meningeal tetapi CSF normal), dalam kondisi yang dikenal sebagai hidrops meningeal
(Bab 30), pada hipertiroidisme, atau setelah LP baru-baru ini.
Partisi kuantitatif protein CSF dengan metode elektroforesis dan imunokimia menunjukkan
adanya sebagian besar protein serum dengan berat molekul kurang dari 150.000 hingga
200.000. Fraksi protein yang telah diidentifikasi secara elektroforesis adalah prealbumin dan
albumin serta fraksi alfa1, alfa2, beta1, beta2, dan gamma globulin, yang terakhir ini terutama
disebabkan oleh imunoglobulin (imunoglobulin utama dalam CSF normal adalah IgG). Nilai
kuantitatif dari fraksi yang berbeda diberikan pada Tabel 2-2. Metode imunoelektroforesis juga
telah menunjukkan adanya glikoprotein, haptoprotein, seruloplasmin, transferin, dan
hemopexin Molekul besar — seperti fibrinogen, IgM, dan lipoprotein — sebagian besar
dikeluarkan dari CSF.

Ada perbedaan penting lainnya antara fraksi protein CSF dan plasma. CSF selalu mengandung
fraksi prealbumin dan plasma tidak. Meskipun berasal dari plasma, fraksi ini, untuk alasan yang
tidak diketahui, terkonsentrasi di CSF, dan kadarnya lebih besar di ventrikel daripada di CSF
lumbal (mungkin karena konsentrasinya oleh sel koroid). Juga, CSF beta2 atau fraksi tau
(transferrin) secara proporsional lebih besar daripada di plasma dan sekali lagi lebih tinggi di
ventrikel daripada di cairan tulang belakang. Fraksi gamma globulin dalam CSF adalah sekitar 70
persen dalam serum.
Saat ini hanya sedikit dari protein ini yang diketahui terkait dengan penyakit tertentu pada
sistem saraf. Yang paling penting adalah IgG, yang dapat melebihi 12 persen dari total protein
CSF pada penyakit seperti multiple sclerosis, neurosifilis, subakut sclerosing panencephalitis,
dan meningoencephalitides virus kronis lainnya. IgG serum tidak meningkat, yang berarti bahwa
globulin imun ini berasal (atau lebih disukai diangkut ke) sistem saraf. Namun, peningkatan
serum gamma globulin - seperti yang terjadi pada sirosis, sarkoidosis, miksedema, dan multiple
myeloma - akan disertai dengan peningkatan globulin CSF. Oleh karena itu, pada pasien dengan
peningkatan CSF gamma globulin, perlu untuk menentukan pola elektroforesis protein serum
juga. Perubahan kualitatif tertentu dalam pola imunoglobulin CSF, khususnya demonstrasi
beberapa pita diskrit (oligoklonal) dan rasio IgG terhadap protein total, merupakan diagnostik
penting khusus pada multiple sclerosis, seperti yang dibahas dalam Bab 36.
Fraksi albumin dari CSF meningkat pada berbagai penyakit sistem saraf pusat (SSP) dan
penyakit akar saraf craniospinal yang meningkatkan permeabilitas sawar darah-CSF, tetapi tidak
ada korelasi klinis spesifik yang dapat ditarik. Enzim tertentu yang berasal dari otak, terutama
fraksi kreatin kinase (CK-BB) yang diturunkan dari otak tetapi juga enolase dan neopterin,
ditemukan di CSF setelah stroke atau trauma dan telah digunakan sebagai penanda kerusakan
otak dalam percobaan. kerja.

Glukosa Normalnya, konsentrasi glukosa CSF berada dalam kisaran 45 hingga 80 mg/dL, yaitu
sekitar dua pertiga konsentrasinya di dalam darah (0,6 hingga 0,7 konsentrasi serum). Kadar
yang lebih tinggi sebanding dengan glukosa darah; tetapi dengan hiperglikemia yang nyata,
rasio CSF terhadap glukosa darah berkurang (0,5 hingga 0,6) . Dengan glukosa serum yang
sangat rendah, rasionya menjadi lebih tinggi, mendekati 0,85. Secara umum, nilai CSF di bawah
35 mg/dL adalah abnormal. Setelah injeksi glukosa intravena, 2 sampai 4 jam diperlukan untuk
mencapai keseimbangan dengan CSF; penundaan serupa mengikuti penurunan glukosa darah.
Untuk alasan ini, sampel CSF dan darah untuk penentuan glukosa idealnya harus diambil secara
bersamaan dalam keadaan puasa atau serum harus diperoleh beberapa jam sebelum tusukan
(ini sering tidak praktis). Nilai glukosa CSF yang rendah (hipoglikorrhachia) dengan adanya
pleositosis biasanya menunjukkan meningitis piogenik, tuberkulosis, atau jamur, meskipun
penurunan serupa diamati pada beberapa pasien dengan infiltrasi neoplastik luas pada
meningen dan kadang-kadang dengan sarkoidosis dan hem- subarachnoid. perdarahan
(biasanya pada minggu pertama).
Peningkatan laktat CSF yang hampir tidak berubah pada meningitis purulen mungkin berarti
bahwa beberapa glukosa mengalami glikolisis anaerobik oleh leukosit polimorfonuklear dan
oleh sel-sel meningen dan jaringan otak yang berdekatan. Untuk waktu yang lama diasumsikan
bahwa pada meningitis bakteri menurunkan glukosa CSF dengan metabolisme aktif mereka,
tetapi fakta bahwa glukosa tetap pada tingkat subnormal selama 1 sampai 2 minggu setelah
pengobatan meningitis yang efektif menunjukkan bahwa mekanisme lain mungkin bekerja. .
Secara teoritis setidaknya, penghambatan masuknya glukosa ke dalam CSF, karena gangguan
sistem transfer membran, dapat terlibat. Sebagai aturan, infeksi virus pada meningen dan otak
tidak menurunkan glukosa CSF, meskipun nilai glukosa yang rendah telah dilaporkan pada
sejumlah kecil pasien dengan meningoensefalitis gondok dan jarang dengan infeksi herpes
simpleks dan zoster.

Selularitas Selama bulan pertama kehidupan, CSF mungkin mengandung sejumlah kecil sel
mononuklear. Di luar periode ini, CSF biasanya tidak mengandung sel atau paling banyak hingga
lima limfosit atau sel mononuklear lainnya per milimeter kubik. Peningkatan WBC di CSF selalu
menandakan proses reaktif terhadap bakteri atau agen infeksi lainnya, darah, zat kimia,
inflamasi imunologi, neoplasma, atau vaskulitis. WBC dapat dihitung dalam kamar hitung biasa,
tetapi identifikasinya memerlukan sentrifugasi cairan dan pewarnaan Wright pada sedimen
atau penggunaan filter Millipore, fiksasi sel, dan pewarnaan. Seseorang kemudian dapat
mengenali dan menghitung leukosit neutrofilik dan eosinofilik yang berbeda (yang terakhir
menonjol pada penyakit Hodgkin, infeksi parasit, emboli kolesterol), limfosit, sel plasma, sel
mononuklear, sel lapisan arachnoid, makrofag, dan sel tumor. Bakteri, jamur, dan fragmen
echinococci dan cysticerci juga dapat dilihat pada preparat yang diwarnai sel atau pewarnaan
Gram. Persiapan tinta India berguna dalam membedakan antara limfosit dan kriptokokus atau
Candida. Kadang-kadang, basil tahan asam akan ditemukan dalam sampel yang diwarnai
dengan tepat. Monograf Dufresne dan den Hartog-Jager dan artikel Bigner adalah referensi
yang sangat baik tentang sitologi CSF. Teknik immunostaining khusus yang diterapkan pada sel-
sel CSF memungkinkan pengenalan penanda sel limfoma, protein fibrilasi glial, dan antigen
karsinoembrionik dan lainnya. Mikroskop elektron memungkinkan identifikasi sel tumor yang
lebih pasti dan dapat menunjukkan substansi seperti fragmen mielin yang difagositosis
(misalnya, pada sklerosis multipel). Ini dan metode khusus lainnya untuk pemeriksaan sel di CSF
disebutkan dalam bab yang sesuai.

Neurofisiologi atau pengujian elektrodiagnostik mengacu pada investigasi khusus yang

digunakan dalam diagnosis dan prognosis gangguan sistem saraf perifer. Ada dua teknik utama:

1. Studi Konduksi Saraf (NCS)

2. Elektromiografi (EMG)

Tujuan Melakukan Neurofisiologi

• Untuk melokalisasi lesi saraf

• Untuk mengkarakterisasi sifat lesi saraf
• Untuk mengukur derajat atau luasnya lesi saraf
• Untuk memperkirakan kemungkinan hasil dari lesi saraf

Studi Konduksi Saraf (NCS)

Tes memberikan informasi tentang seberapa cepat dan seberapa baik saraf tertentu
mengirimkan impuls. Ini mengukur saraf sensorik dan motorik. Selama pengujian, elektroda
permukaan ditempelkan ke kulit Anda. Mereka adalah bantalan stick-on atau Velcro-on.
Elektroda pemancar pulsa ditempatkan langsung di atas saraf yang akan diuji dan pulsa listrik
singkat dihasilkan. Rasanya seperti sensasi mendengung singkat yang tidak terlalu membuat
nyaman. Elektroda perekam kemudian akan mengambil impuls jika saraf melakukan. Dengan
mengetahui jarak antara stimulator dan elektroda perekam dan waktu yang dibutuhkan impuls
untuk bergerak, kecepatan konduksi dapat dihitung (ini dihasilkan oleh mesin). Mesin juga akan
mengukur amplitudo (ukuran) dari gelombang transmisi. NCS sangat aman dan ditoleransi
dengan baik.

Elektromiografi (EMG)
EMG menilai kondisi otot yang akan diuji serta motor neuron (sel saraf) yang
mengendalikannya. Selama EMG jarum, elektroda jarum halus dimasukkan ke dalam otot untuk
mendeteksi sinyal listrik di dalam otot. Ahli neurofisiologi memastikan jika ada aktivitas spontan
saat otot beristirahat, dan mencatat tingkat aktivitas listrik saat Anda sedikit atau maksimal
mengontraksikan otot. Mungkin ada memar kecil di mana jarum telah dimasukkan tetapi ini
akan hilang dalam beberapa hari.

Mempersiapkan NCS/EMG

Beri tahu ahli neurofisiologi Anda jika Anda memiliki alat pacu jantung atau sedang menjalani
pengobatan pengencer darah (aspirin, clopidogrel, warfarin)
Beri tahu ahli neurofisiologi Anda jika Anda menderita gangguan pendarahan apa pun
Mandi atau mandi terlebih dahulu dan jangan mengoleskan lotion atau krim
Interpretasi Hasil

Penting untuk dipahami bahwa laporan neurofisiologi tidak mutlak dan tes dapat berupa hasil
positif palsu dan negatif palsu. Hasil normal pada pasien bergejala atau hasil abnormal pada
pasien tanpa gejala sering dijumpai dalam praktik klinis. Misalnya, pasien dengan tanda-tanda
klinis yang meyakinkan dari sindrom terowongan cubiti mungkin memiliki NCS normal (yaitu
nilainya dalam batas normal). Bukti klinis dan dipublikasikan telah menunjukkan kepada kita
bahwa dekompresi dalam situasi seperti itu masih bisa bermanfaat. Salah satu penjelasan yang
mungkin adalah bahwa belum ada kerusakan saraf ulnaris yang signifikan yang terdeteksi oleh
pengujian.

Sebaliknya, telah diketahui dengan baik bahwa kejadian NCS abnormal meningkat seiring
bertambahnya usia, meskipun pasien mungkin tidak memiliki gejala klinis. Ini menjadi sangat
penting karena NCS sekarang mudah diakses. Neurofisiologi seharusnya hanya diminta dengan
pertanyaan klinis yang jelas dalam pikiran. Setiap hasil abnormal kemudian dapat
diinterpretasikan dalam konteks klinis yang relevan.

JURNAL LUAR

Elektromiografi (EMG) digunakan untuk mendiagnosis gangguan neuron motorik bawah, serta
gangguan otot dan saraf perifer. Dalam EMG, seorang dokter memasukkan elektroda jarum
tipis, melekat pada alat perekam, ke dalam otot untuk menilai aktivitas listrik selama gerakan
dan saat istirahat. Aktivitas listrik di otot dipicu oleh neuron motorik bawah. Ketika neuron
motorik rusak, sinyal listrik abnormal terjadi di otot. Pengujian biasanya berlangsung sekitar
satu jam atau lebih, tergantung pada jumlah otot dan saraf yang diuji.

Sebuah studi konduksi saraf biasanya dilakukan dalam kombinasi dengan EMG. Studi konduksi
saraf mengukur kecepatan dan ukuran impuls di saraf dari elektroda kecil yang ditempelkan ke
kulit. Sebuah pulsa kecil listrik (mirip dengan sentakan dari listrik statis) diterapkan pada kulit
untuk merangsang saraf yang mengarahkan otot tertentu. Set kedua elektroda
mentransmisikan respons listrik ke mesin perekam. Studi konduksi saraf membantu
membedakan penyakit neuron motorik bawah dari neuropati perifer dan dapat mendeteksi
kelainan pada saraf sensorik.