BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit grave’s merupakan penyakit dengan kelainan sistemik, dengan

kelainan pada mata adalah diplopia, oftalmoparesis dan pembesaran dari otot –
otot ekstra okular. Grave’s Oftalmopati (GO) sering muncul pada hipertropi
myopati yang mild. Sedangkan miastenia grafis juga sering ditemukan pada
pasien dengan grave’s desease. Hal ini akan menimbulkan kebingungan dalam
menegakkan patologi dari oftalmoparesis.
Jacobson pada tahun 1995 mengukur titer dari ACH (acetil kolin )
reseptor anti bodi pada 50 orang pasien dengan grave’s oftalmopati dan
dibandingkan dengan gambaran klinis dan biokimia dari sampel yang
mempunyai titer yang positif dan yang negatif. Kesimpulannya, 4 dari pasien
tersebut positif ( 8 %). Tidak ada perbedaan klinis dan serologis yang bisa
membedakan, dan tidak satupun dari pasien tersebut yang menjadi jelek dari
miastenia grafis selama follow up dari periode 4,5 tahun.
Grave’s Oftalmopati biasanya muncul dalam bulan atau tahun sebelum
gejala klinis atau laboratorium ditemukan, beberapa peneliti mengatakan dengan
penyakit grave’s eutiroid.
Otot – otot ekstra okular merupakan fokus utama pada penyakit tiroid
yang melibatkan orbita. Pada suatu studi retrospektif, De Ward menemukan
adanya motility disturbance pada 85 % pasien dengan Grave’s desease. USG,
CT Scan, MRI dan pemeriksaan patologi dari otot memperkirakan keterlibatan
dari jaringan otot dan tendon otot. Pemeriksaan dengan menggunakan kontras
ditemukan adanya inflamasi pseudotumor yang idiopatik atau myositis orbital
yang melibatkan otot dan tendon dari otot.
Hal ini ditemukan pada kontras yang melibatkan otot – otot karena
adanya inflamasi pseudotumor yang idiopatik atau myositis orbital yang
melibatkan tendon otot.1,2,3

1
 BAB II
ISI

2.1. Gejala Klinis

Gejala klinis yang umum dari dari Grave’s Oftalmopati (GO) adalah
perubahan penampilan mata. Lebih dari 70 % pasien mempunyai gejala retraksi
dari palpebra, dengan atau tanpa proptosis. Gejala awal dari GO, 40 % pasien
mempunyai gejala yang berhubungan dengan gejala penekanan dan iritasi yang
menimbulkan sensasi berpasir, fotofobia dan air mata yang berlebihan.
Penglihatan ganda (diplopia ), merupakan gejala awal yang tidak khas.
Biasanya diplopia ini muncul pada saat bangun tidur, ketika lelah, atau melirik
dengan arah yang agak tajam. Diplopia ini muncul karena adanya kongesti dari
orbita yang berat.
Gejala penglihatan kabur ditemukan pada 5 % pasien disertai juga
dengan gangguan persepsi warna.
Gejala – gejala diatas merupakan pertanda yang khas dan potensial
untuk menegakkan diagnosisa Distiroid Optik Neuropati (DON ), yang ditemukan
pada pasien – pasien dengan gejala progresif.1,2,3

Gambar.1. Pasien Grave’s Desease 1

2
 Gejala lain yang bisa juga timbul pada GO adalah retraksi dari palpebra
yang ditemukan kira – kira pada 90 – 98 % pasien dari beberapa tingkatan
dengan frekuensi yang bervariasi dengan lirikan yang penuh (Kockher’s Sign).
Jadi jika tidak ada retraksi dari palpebra atas yang meragukan untuk
menegakkan diagnosis, dianjurkan untuk melakukan pencitraan.
Gejala yang tidak umum dari jaringan lunak termasuk
keratokonjungtivitis limbic dan inflamasi dari karunkula atau plika tidak
merupakan gejala yang khas.
Walau bagaimanapun mendeteksi bukti yang tidak nyata dari DON
adalah dengan adanya kelainan persepsi warna dan jika DON asimetris secara
bermakna (30 %) maka akan muncul Relative Aferen Pupillary Defek (RAPD)
positif.
Ulserasi pada kornea akan muncul jika tidak ada proteksi terhadap
kornea. Ulserasi akan muncul dimana pasien tidak menutup bolamatanya
dimana kornea masih terlihat jika mata ditutup (Phenomena Bell’s).
Ptosis juga bisa berkembang mengikuti perjalanan penyakit dari GO,
tetapi kita juga harus bisa membedakannya dengan Miastenia Gravis yang harus
diinvestigasi lebih lanjut. Secara bersamaan strabismus divergen juga muncul
pada GO .1,2,3,4

Gambar 2. Skema diagnostik dari Grave’s Ophthalmopathy. 2

3
Gambar.3. Gambar penderita Grave’s 1

2.2. Patogenesis
Secara umum diketahui bahwa gejala dan klinis dari GO disebabkan
karena ketidakseimbangan dari volume bola mata dan perkembangan dari
edema jaringan retrobulbar. Glikosaminoglikans berhubungan dengan fibroblast
yang melibatkan retensi dari air. Tetapi sekarang ini teori adipogenesis
memainkan peran utama untuk terbentuknya GO dengan melibatkan respon
imune. Tidak diketahui dengan pasti apa yang menstimulasi respon imune,
dilaporkan nilai rata - rata TSH-R bisa sebagai antigen. Selanjutnya melibatkan :
 Aktivasi dari T- Sel
 Pengenalan antigen
 Pelepasan sitokin
 Dan munculnya penyakit yang melibatkan sel target.
Beberapa penelitian melaporkan aktivitas sel T yang predominan muncul
pada fase awal dari penyakit. Miosit dan fibroblast ( lebih spesifik preadiposit
fibroblast ) disebutkan sebagai kemungkinan sel target. Laporan terbaru
menyebutkan miosit sebagai sel target. Termasuk :
 Ditemukan lebih banyak limfosit pada lemak orbita dibandingkan
dengan otot – otot ekstra okular.
 Secara histologis, otot ekstra okular normal sampai dengan
kondisi terakhir dari perjalanan penyakit.

4
  Dilaporkan dan telah diukur anti bodi pada otot ekstra okular
kemunkinan mengalami degenerasi yang paling akhir.
 Nilai miosit berhubungan dengan TSH – R.
 Miosit memperlihatkan tidak adanya reaksi imunitas untuk
perlengketan dengan molekul.

2.3. Pengaruh ras dan faktor lain pada GO

GO biasanya mengenai semua jenis ras. Faktor genetik berpengaruh
dalam menentukan variasi GO pada ras yang berbeda. Orang Eropa lebih
banyak yang terkena GO dibandingkan dengan orang Asia / Jepang.
Ada beberapa perbedaan penting pada GO yang mengenai orang dewasa
dan anak – anak. Anak - anak dan remaja dengan Grave’s Desease’s biasanya
akan menetap sampai dengan dewasanya. Sedangkan pada Grave’s Desease
yang mengenai orang tua bisa berkembang lebih berat.
GO mempunyai hubungan dengan kebiasaan merokok. Adanya zat yang
masuk kedalam tubuh manusia dari zat dihidu akan berpengaruh dalam jangka
waktu yang cukup panjang pada pasien GO. Teori mengatakan zat yang ada
pada tembakau / merokok yang menstimulasi onset dari GO adalah kadmium.
Kadmium adalah logam berat yang bersifat toksik yang berat zatnya berdekatan
dengan zinc. Kadmium ditemukan secara alami pada tanah yang berasal dari
tumbuhan hijau seperti tembakau. 1,5,6,7

2.4. Distiroid Optik Neuropati (DON)

5
 Secara teori dikatakan bahwa pasien dapat berkembang menjadi GO
selama fase aktif dari GO. Dalam hal ini, meskipun ditemukan proptosis yang
berat dan gangguan gerak yang bermakna dimana secara essential tidak
mempunyai resiko untuk menjadi DON.
Dua mekanisme untuk terjadinya DON adalah :
a. Secara utama pasien dengan DON disebabkan oleh karena besarnya otot
– otot pada apek orbita. Terutama m. rektus medial dan m.rektus inferior.
b. Proptosis yang berat, yang mengakibatkan terjadinya regangan pada
N.Optikus karena adanya regangan dari otot – otot ekstra okular. Tarikan
secara global ditemukan pada 24 % pasien.1,5,6,7,8

Gambar.4.
Pembesaran otot – otot
orbita.1

Pemeriksaan patologi dari otot – otot ekstra okular pada pasien dengan
Grave’s Desease’s tampak sel limfosit dan plasma yang berinfiltrasi sepanjang
edema dari endomisium dari otot – otot ekstra okular. Meskipun ada beberapa
kontroversi , auto imune primer merupakan proses yang muncul pada Grave’s
Oftalmopati. Proses ini melibatkan sel fibroblast orbital. Munculnya antigen
natural dari orbita yang distimulasi oleh Limfosit T ( interleukin 1 alfa, growth
faktor B dan interferon gamma) merangsang proliferasi dari fibroblast. Proses ini
juga meningkatkan sintesa glikosaminoglikan . Meskipun otot rongga orbita
membesar, morfologi dari otot tetap.

6
 Dengan membesarnya otot orbita juga menyebabkan terbatasnya gerak
otot. Keterbatasan gerak pada kedua otot mata apabila simetris walaupun berat
tidak akan menimbulkan gejala diplopia. Sebaliknya, apabila pembesaran dari
otot tidak simetris, walaupun ringan akan menimbulkan gejala diplopia.
Tampilan klinis dari DON adalah dengan gejala tidak nyaman pada
permukaan mata yang diikuti dengan sensasi nyeri. Walaupun demikian tajam
penglihatan sering baik dan tajam penglihatan normal tidak menyingkirkan DON.
DON biasanya bilateral ( 70 % ), oleh karena itu RAPD tidak ditemukan.
Defek penglihatan warna biasanya banyak ditemukan pada kasus pasien
dengan DON, meskipun lempeng warna pseudo isokromatik merah dan hijau
menjadi kurang sensitif.
Pasien dengan DON akan memperlihatkan edema papil (30 – 40 %),
namun studi terbaru mengatakan 40 – 50 % akan muncul normal.
Pemeriksaan lapangan pandang akan mendeteksi defek atau kerusakan
pada pasien dengan DON. Biasanya akan ditemukan kerusakan pada bagian
sentral, parasentral dan atau inferior. Lapangan pandang yang abnormal , bisa
menjadi penunjuk arah yang salah atau patologi yang mengacaukan jika
diinterprestasikan secara tidak benar, misalnya adanya artefak dengan penyakit
katarak.1,2,6,8,9
Age Related Macula Degeneration, glaukoma dan faktor usia merupakan
resiko terbesar untuk terjadinya DON yang membuat patologi yang
mengacaukan. Studi terbaru menemukan bahwa studi yang mengacaukan ini
berjumlah 28 %. Kondisi ini membuat tanda dari DON sulit dideteksi dan
diinterprestasikan.
Mendiagnosis DON dengan tepat dari studi terbaru mengatakan adanya
tanda – tanda gangguan dari persepsi warna dan papil edema. Tanda – tanda
tersebut bisa diikuti oleh gejala lainnya. Pasien tanpa papil edema haruslah
didiagnosis dengan 2 gejala berikut :
 Penurunan tajam penglihatan
 Gangguan persepsi warna
 RAPD (+).
 Gambaran perimetri yang abnormal

7
Gambar.5. Gambaran fundus pada penderita DON 1

Pasien GO tanpa kehilangan lapangan pandang yang bermakna tidak

bisa kita tegakkan dengan DON, tidak dianjurkan untuk mendapatkan terapi,
dengan catatan pasien tetap dikontrol secara berkala.
Studi lain mengatakan bahwa DON bisa ditemukan dengan kondisi
penglihatan yang normal. Pada beberapa pasien tajam penglihatan bisa normal
(5/5), walaupun pada kasus lain juga kita temukan penurunan tajam penglihatan.
Faktanya, 50 – 70 % pasien dengan DON mempunyai tajam penglihatan (5/10)
atau lebih baik.
Resiko tertinggi untuk terjadinya DON adalah pada laki – laki, orang tua
dengan usia rata – rata 56 – 57 tahun. GO tanpa DON ditemukan pada usia 49
tahun.
Faktor resiko yang lain mempengaruhi DON adalah diabetes mellitus dan
merokok. 1.5.10,11

2.5. Pemeriksaan Untuk DON

Pemeriksaan tambahan dalam menegakkan diagnosa DON :

8
  Visual Evoked Potensial
 Kontrast dan Sensitifiti
 Imaging/ pencitraan
Pencitraan merupakan alat yang paling bernilai untuk membantu
menegakkan diagnosis DON. Bayangan corona dari CT Scan atau MRI
menunjukkan gambaran crowding apical pada kebanyakan pasien. 3,4,11

2.6. Terapi
Grave’s Oftalmopati dikatakan sebagai penyakit yang besifat self limiting,
tetapi bisa eksaserbasi dalam hitungan bulan atau tahun. Kebiasaan merokok
yang berat sering kali sebagai penyebab timbulnya eksaserbasi. Pengobatan
terhadap GO biasanya bersifat suportif, seperti pemberian lunbrican untuk gejala
yang bersifat iritatif. Tetapi apabila gejala inflamasi berat, intervensi segera harus
dilakukan untuk mencegah terjadinya eksposure dari kornea, subluksasi dari bola
mata dan optik neuropati.
Terapi yang dilakukan biasanya adalah dengan :
 Kortikosteroid sistemik
 Kolkisin
 Radioterapi
 Terapi pembedahan.
Penting juga dilakukan koreksi terhadap abnormalitas dari fungsi tiroid. 1,5,11

BAB III
KESIMPULAN

9
1. Gejala awal dari Grave’s Oftalmopati yang dicurigai dengan Distiroid Optik
Neuropati (DON ) adalah diplopia.
2. Diagnosis dari DON ditegakkan dengan adanya gangguan persepsi warna dan
papil edema.
3. Terapi yang dilakukan biasanya adalah dengan :
 Kortikosteroid sistemik
 Kolkisin
 Radioterapi
 Terapi pembedahan

DAFTAR PUSTAKA

10
1. Wiersinga WM, Graves Orbitopathy, Karger AG, Switzerland, 2007, p. 153
– 173.
2. Liesegang TJ, Orbit, Eyelids, and Lacrimal System, American Academy Of
Ophthalmology, USA, 2008, p. 48 – 55.
3. Walsh, T.J, Neuro Ophthalmology Clinical Signs And Symptoms, William
& Wilkins, Washington DC, 1997, p.89 – 96.
4. Levin, L.A, Neuro-Ophthalmology The Practical Guide, Thieme, New York,
2005, p. 32 – 34.
5. Garrity J.A, Henderson’s Orbital Tumors, Lippincot Williams & Wilkins,
Minnesota, 2007, p.10 – 12.
6. Trobe, J.D, The Neurology Of Vision, Oxford University Press, Michigan,
2001, p. 241 – 269.
7. Burch HB, Thyroid Eye Disease (TED), diakses dari :
http://www.ithyroid.com. P.1-12. Diakses tanggal 7 Oktober 2008.
8. Talmadge, Optic Neuropathy, Compressive, last updated : sep 10, 2007,
diakses dari : http://www.emedicine.com. P. 1 – 13. Diakses tanggal 7
Oktober 2008.s
9. Michel. O, Follow Up Of Transnasal Orbital Decompression In Severe
Grave’s Ophthalmopathy In American Journal Of Ophthalmology, Elsevier
Science Inc – All Right Reserved, Volume 108, Number 2, Februari 2001
10. Feldon, SE, Radiation Therapy For Grave’s Ophthalmopathy Trick Or
Treat ? In Ophthalmology American Journal Of Ophthalmology, Elsevier
Science Inc – All Right Reserved, Volume 108, Number 6, June 2001.
11. Ohtevia, K, Effect Of Steroid Pulse Therapy With and Without Orbital
Radiotherapy On Grave’s Ophthalmopaty In American Journal Of
Ophthalmology, Elsevier Science Inc – All Right Reserved, March 2003,
Volume 135.
12. John H. Sullivan, Paul Riordan Eva, Vaughan & Asbury’s General
Ophtalmology , Orbit, Mc Graw Hill Companies, America, 2007, p.250 –
255.

11
12