LAMPIRAN XXXVI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : Merlianta
2. NIP : 198803292014032001
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Simalungun, 29 Maret 1988
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Pengatur Tk I/ IId
5. Satuan Organisasi : Pemerintah Kabupaten Simalungun
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama : Islam
8. Alamat : Jl. Dusun, Saribudolok Kecamatan Silimakuta

II. DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

A. SUAMI

N NAMA HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAA TANGGAL KET

O KELUARGA LAHIR N/SEKOLAH KAWIN

1 2 3 4 5 6 7
1 Rico Kusnandar S. Suami 06 Februari Guru Honorer 07 Maret
1984 2014

B. ANAK

NO NAMA HUBUNGAN TANGGAL LAHIR NAMA AYAH/ IBU

KELUARGA

1 2 3 4 5
1 Azka Athallah Saragih Anak 23 Desember 2014 Nia Indah Maya Sari Ritonga
Rico Kusnandar S.
2 Nabil Mubarak Saragih Anak 17 Desember 2017 Nia Indah Maya Sari Ritonga
Rico Kusnandar S.

Mengetahui, Saribudolok , 23 Mei 2019

Ka. Puskesmas Saribudolok Yang bersangkutan

Dr. Jhon Safri Saragih Nia Indah Maya Sari Ritonga

NIP.198002062009021003 NIP.198803292014032001
 Saribudolok
Kepada Yth.
Bapak Bupati Simalungun
Di-

Pematang Raya

LAPORAN PERKAWINAN ANAK PERTAMA

Yang bertanda tangan di bawah:

a. Nama : Nia Indah MayaSari Ritonga

b. Nip : 198803292014032001
c. Pangkat/ gol. Ruang : Pengatur Tk I/ IId
d. Jabatan : Perawat Pelaksana
e. Satuan Organisasi : Pemerintah Kabupaten Simalungun
f. Instansi : Puskesmas Saribudolok
g. Tempat/Tgl Lahir : Simalungun, 29 Maret 1988
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Jl. Dusun, Saribudolok Kec. Silimakuta

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya:

a. Pada tanggal : 07 Maret 2014

b. Di : Tiga Balata, Kec. Jorlang Hataran, Kab. Simalungun

Telah melangsungkan Perkawinan yang pertama dengan laki –laki :

a. Nama : Rico Kusnandar S.

b. Pekerjaan : Guru Honorer
c. Satuan Organisasi : Pemerintah Kabupaten Simalungun
d. Instansi : SMA Negeri 1 Silimakuta
e. Tempat/Tgl Lahir : Saribudolok, 06 Februari 1984
f. Agama : Islam
g. Alamat : Jl. Dusun Saribudolok Kec. Silimakuta

Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy sah surat nikah

b. Phasfoto hitam puti suami/ istri ukuran 3x4 cm
c. Fotocopy sah SK pangkat terakhir

Berhubung dengan itu, saya mengharapkan agar:

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam keluarga saya

b. Diselesaikan pemberian KARSU bagi suami/ istri saya

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya

Hormat Saya,

Nia Indah Maya Sari Ritonga

NIP.198803292014032001
 LAMPIRAN XXXVI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 08/SE/1983

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

III. KETERANGAN PERORANGAN

9. Nama : Jhon Medy Purba
10. NIP : 198805212015051001
11. Tempat dan Tanggal Lahir : Saribudolok 21 Mei 1988
12. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata muda Tk I/ IIIb
13. Satuan Organisasi : Pemerintah Kabupaten Simalungun
14. Jenis Kelamin : Laki laki
15. Agama : Kristen
16. Alamat : Jl. Pembangunan Kelurahan Saribudolok Kecamatan silimakuta

IV. DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

C. Istri

NO NAMA HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN TANGGAL KET

KELUARGA LAHIR KAWIN

1. Juli Vivi natalia Istri 21juli 1989 Guru honor 15 Mei 2015
Perangin angin

B.ANAK

NO NAMA HUBUNGAN TANGGAL LAHIR NAMA AYAH KET

KELUARGA

1. Marcelio Anak Kandung 06 Maret 2016 Jhon medy Purba/

Nathanael Juli vivi Natalia
Purba Perangin angin

Mengetahui Saribudolok 24 mei 2019

Ka. Puskesmas Saribudolok Yang bersangkutan

Dr. Jhon Safri Saragih Jhon medy Purba

Nip.198002062009021003 Nip.1988052120150510001
 Saribudolok

Kepada Yth.
Bapak Bupati Simalungun

Di-

Pematang Raya

LAPORAN PERKAWINAN ANAK PERTAMA

Yang bertanda tangan di bawah:

a. Nama : Jhon Medy Purba

b. Nip : 198805212015051001
c. Pangkat/ gol. Ruang : Penata muda tk I/ III b
d. Jabatan : Perawat Pertama
e. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Simalungun
f. Instansi : Puskesmas Saribudolok
g. Tempat/Tgl Lahir : Saribudolok 21 Mei 1988
h. Jenis Kelamin : Laki laki
i. Agama : Kristen Protestan
j. Alamat : Jalan Pembangunan Saribudolok Kecamatan Silimakuta

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya:

a. Pada tanggal : 15 Mei 2015
b. Di : Saribudolok
Telah melangsungkan Perkawinan yang pertama dengan perempuan
a. Nama : Juli Vivi Natalia Perangin Angin
b. Nip :-
c. Pangkat/gol. Ruang. :-
d. jabatan :-
e. Satuan Organisasi :-
f. Instansi :-
g. Tempat/Tgl Lahir : Saribudolok 21 Juli 1989
h. Agama : Kristen Protestan
i. Alamat : Saribudolok

Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan

d. Fotocopy sah surat nikah

e. Phasfoto hitam puti suami/ istriukuran 3x4 cm
f. Fotocopy sah SK pangkat terakhir

Berhubung dengan itu, saya mengharapkan agar:

c. Dicatat perkawinan tersebut dalam keluarga saya

d. Diselesaikan pemberian KARSI bagi istri saya

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya

Hormat Saya,

Jhon Medy Purba

Nip. 1988052120150510001