Nama : …………………………………………………………………….
No.ID : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
Tmpt / Tgl Lahir : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
No.Tlp : ……………………………………………………………............
No. KTP : …………………………………………………………………….
Jakarta, …………………….
Yang membuat pernyataan,
(MATERAI 10000)
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