Tgl Kematian Tgl Lapor Yang M

Format Pantau dan Rekam Jejak

KEMATIAN BAYI 27 November 2021 29 November 2021 Bidan Misria

Identitas BAYI No. Reg : ……. Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran

Nama : Farhan Arrasid Sex : L Tgl Lahir : 11-10-21
Umur : 46 hari, BB Lahir : 3100 gr, Lahir : Tunggal GI, P0, A0
HPHT : 10-01-2021 Tgl 11.10.21 Jam 19.30 WIB Bayi di RSIA
Alamat : Desa Puja Mulia, Kec. Bandar Azalia. Bayi lahir dalam keadaan sehat, JK :
TTP : 17-10-2021 Laki-laki, BB : 3100 gr, TB : 50 cm.
Tempat Meninggal : Di Desa Puja Mulia ANC 1 x di PKM Usia Kehamilan 39 Mg
Umur Ibu/Ayah : 29 Thn / 33 Thn ANC 4 x di RSIA Azalia
Nama Ibu/Ayah : Anita (1117055206920005) / Irpan

Status Status
No Respon thd pasien Nama
H K M
No < 24 Jam H K M
No 1 - 28 Hari
1 Ka.Dinkes Abd. Muis, S.E. M.T. H 1 IMD M 1 KN1
2 Kabid Yankes Khairuddin, AMd. Kep. H 2 VIT.K H 2 KN2
 Linda Karmila, SST,
3 Kasie Ibu H 3 P.Tali Pusat H 3 KN3
M.Keb.
4 Ka.PKM  Senang Miko, AMK H 4 HB 0 H 4 ASI.Eksklusif
5 dr. PKM  dr. Tasmiadi H 5 Salap mata H 5 BCG
6 Bidan KIA  Lindayati, SST H 6 Mandi > 6 jam H 6 Pemant.tnd bhy
7 Bidan Kordes  Mardawani, AMd. Keb H 7 Pemant.tanda bhy H 7 Pemerks.fisik
8 Bidan Desa Misriati, AMd. Keb. H 8 Pemeriks.fisik H
9 Ka.RSUD  dr. Sri Tabah Hati H
10 Kabid Pelayanan  dr. Kenedianto H Resume
11 dr.Obgin  dr. Arwin Munawariko H Ketimpangan
12 dr.Anak  dr. Yuliawati H
Pelayanan
Penyebab Kelalaian Status
No
Kematian
Ket No
Nakes
Pembelajaran
H K M
1 Pemb makanan dini 1 Penilaian awal
2 BBLR 2 Kunj. Nakes
3 Asfiksia 3 Kewaspadaan
4 Infeksi 4 Penanganan
 Yang Melapor
Bidan Misriati, AMd. Keb.
Yang Manerima
Bidan Koordinator PKM
KB
Mardawani, AMd. Keb. Kematian Bayi

Riwayat Kelahiran Perinatal/Neonatal Riwayat Kematian

Pada Tgl 27 -11-2021 Sekitar Jam 05.00 Bayi menangis

gl 11.10.21 Jam 19.30 WIB Bayi di RSIA
zalia. Bayi lahir dalam keadaan sehat, JK :
Laki-laki, BB : 3100 gr, TB : 50 cm.
Usia Kehamilan 39 Mg
dan diberi susu formula pakai botol dot dan bayi
tertidur. Sekitar jam 07.40 wib bayi dilihat orang tuanya
sdh pucat dan tangan bayi dingin dan tidak bergerak.
46 hari Untuk memastikan keluarga membawa bayi ke
Puskesmas Bandar sekitar jam 08.00 wib sampai di
Puskesmas bayi diperiksa oleh dokter dan bayi sudah
dinyatakan exit.

Status Status
1 - 28 Hari H K M
No 29 hr - < 12 Bln
H K M
KN1 H 1 ASI.Eksklusif M
KN2 H 2 Imuniss dsr (BCG) H
KN3 H 3 MP Asi M
ASI.Eksklusif M 4 VIT.A M
BCG H 5 Penimbangan H
Pemant.tnd bhy H 6 Stat.Gizi M
Pemerks.fisik H 7 Komp.Penyakit : M
H

Tindak Lanjut
Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh