Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR


PUSKESMAS GUNUNGPUTRI
Raya Cikuda Wanaherang No. 01 Desa Wanaherang Kecamatan Gunungputri
Kabupaten Bogor Kode Pos : 16965 Telp: (021) 8672440
Email : puskesmasgunungputri@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama :

NIK :

Tanggal Lahir :

Alamat Domisili :

Telah diperiksa sampel berupa :

Antigen SARS-Cov-2 Negatif

Demikian surat ini dibuat dengan hasil pemeriksaan sebenarnya untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gunungputri, 22 Januari 2021


Pemeriksa

Julida Imelda
NIK. 197807011997032001

Anda mungkin juga menyukai