DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN

DOKTER GIGI
NOMOR : ……….
JANGKA WAKTU PENILAIAN
INSTANSI : RSU Dr Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto ………………….s/d………………

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomer Seri KARPEG
4 Pangkat & Golongan ruang terhitung
mulai tanggal

5 Tempat & tanggal lahir

6 Jenis Kelamin
7 Pendidikan tertinggi
8 Jabatan
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
1 UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A. PENDIDIKAN
(1) Pedidikan Formal
(2) Pendidikan dan latihan serta
mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)

JUMLAH
B. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN
MULUT
(1) Pelayanan kesehatan gigi dan
mulut klinis :

(a1) medik gigi dan mulut dasar

umum
(a2) membantu (+) medik gigi
dan mulut dasar umum
(b1) Medik gigi dan mulut dasar
khusus
(b2) Membantu medik gigi dan
mulut dasar khusus
(c1) Medik gigi dan mulut
spesialis
a. Perorangan
b. Oleh tim
- ketua tim
- anggota tim
(c2) Membatu medik gigi dan
mulut spesialis
(d1) Kunjungan/visite pasien
rawat inap
(d2) Membantu
kunjungan/visite pasien
rawat inap
(e1) Darurat medik gigi dan
mulut
(e2) Membantu darurat medik
gigi dan mulut
(f) Catatan medik pasien
rawat inap
1 2 3 4 5 6 7 8 9
(g) Catatan medik pasien
rawat jalan
(h) Konsultasi dari
pasien/masyarakat
(i) Konsultasi dengan tenaga
kesehatan lainnya
(j) Membantu (+) pengarahan
kesehatan gigi dan mulut

(k) Kaderisasi masyarakat

JUMLAH
C. PENGEMBANGAN PROFESI DOKTER
GIGI
(1)
Membuat karya tulis/ilmiah
dalam bidang kesehatan gigi
yang dipresentasikan :
(a) Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

(b) Dalam majalah ilmiah

diakui oleh LIPI
(c) Hasil pengkajian/survey
evaluasi dalam bentuk
buku diterbitkan dan
diedarkan secara nasional

(d) Hasil pengkajian/survey

evaluasi dalam bentuk
majalah ilmiah diakui LIPI

(f) Tinjauan atau ulasan ilmiah

hasil gagasan sendiri yang
dipublikasikan dalam
majalah ilmiah yang diakui
LIPI

(g) Tinjauan atau ulasan ilmiah

hasil gagasan sendiri yang
tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku

(h) Tinjauan atau ulasan ilmiah

hasil gagasan sendiri yang
tidak dipublikasikan dalam
bentuk makalah

(i) Menyapaikan prasaran

dalam pertemuan ilmiah
(2) Membimbing Dokter Gigi yang
dibawahnya

(3) Mengembangkan teknologi tepat

guna

JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9
2. UNSUR PENUNJANG DAN SUB UNSUR

KEGIATAN YANG MENUNJANG

PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN
MULUT
(1) Keanggotaan dalam Tim Penilai
(2) Mengajar/melatih pada DIKLAT
(3) Mengikuti seminar/lokakarya
(a) sebagai Pemrasaran
(b) sebagai Pembahas
(c) sebagai Moderator
(e) Peserta
(4) Menerjemahkan/menyadur
dalam bidangbuku
(a1) Bentuk kesehatan gigi dan
diedarkan
secara nasional

(a2) Dalam majalah ilmiah

diakui LIPI
(b1) tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku
(b2) tidak dipublikasikan dalam
bentuk majalah
(c) membuat abstrak tulisan
ilmiah dalam penerbitan
(5) Keanggotaan dalam organisasi
profesi
(a1) Sebagai pengurus aktif
(a2) Sebagai anggota aktif
(6)
Mendapat tanda
penghargaan/tanda jasa dari
Pemerintah
(a) Tingkat
nasional/internasional
(b) Tingkat propinsi/wilayah

(c) Tingkat Kabupaten/Kodya

(7) Mendapat gelar kesarjanaan

lainnya
(8) Peran serta dalam pengaturan
dan pengelolaan dana upaya
kesehatan masyarakat
(9) Peran serta dalam
penanggulangan bencana alam di
lapangan
(10)Keanggotaan dalam Tim
Penanggulangan Penyakit
(11)
Peran serta dalam kegiatan
bantuan partisipasi dalam bidang
kesehatan
JUMLAH
JUMLAH BESAR

II CATATAN TAMBAHAN
 ……………….…., Tanggal……….………...
Nama Jabatan Pejabat Pengusul

(……………………………...……..………………)

III LAMPIRAN-LAMPIRAN USUL

1

IV CATATAN TIM PENILAI JABATAN DOKTER GIGI

……………….…., Tanggal……….………...
KETUA TIM PENILAI PUSAT/PROPINSI

(……………………………...……..………………)

V CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN DOKTER GIGI

……………….…., Tanggal……….………...
………………………………………..

(……………………………...……..………………)
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN MENTERI

RINGIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI DAN ANGKAKREDITNYA

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL
.
1 2 3 4 5
I PENDIDIKA A Pendidikan formal dan 1 Dokter Gigi Ijazah
N memperoleh gelar /
ijazah 2 Doktor Ijazah
B Pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam atau lebih Sertifikat
pelatihan fungsional di
bidang kesehatan dan 2 Lamanya : 641 s/d 960 jam Senifikat
memperoleh Surat
Tanda Tamat 3 Lamanya : 481 s/d 640 jam Sertifikat
Pendidikan dan 4 Lamanya : 161 s/d 480 jam Sertifikat
Pelatihan
5 Lamanya : 81 s/d 160 jam Sertifikat
6 Lamanya : 30 s/d 80 jam Sertifikat
II PELAYANAN A Penyembuhan 1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mu
KESEHATAN penyakit gigi dan
GIGI DAN mulut a Rawat Jalan Tingkat Pertama Tiap 10 Pasien
MULUT
b Konsul Pertama Tiap 10 Pasien
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan rnulut
a Rawat Jalan Tingkat Pertama Tiap 10 Pasien
b Konsul Pertama Tiap 10 Pasien
3 Melakukan pelayanan medik gigi dan Tiap 10 Pasien
mulut spesialis konsultan
Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien
4 Melakukan tindakan khusus medik gigi
dan mulut oleh Dokter Gigi Umum
a Tingkat Sederhana Tiap 10 Kasus
b Tingkat Sedang Tiap 10 Kasus
c Kompleks Tingkat I Tiap 10 Kasus
d Kompleks Tingkat II Tiap 10 Kasus
5 Melakukan tindakan medik gigi dan
mulut spesialistik
a Kompleks Tingkat I Tiap 10 Kasus
Tiap 10 Kasus
b Kompleks Tingkat II Tiap 10 Kasus
c Kompleks Tingkat III Tiap 10 Kasus
6 Melakukan pelayanan medik gigi dan Tiap 10 Pasien
mulut spesialis konsultan
Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien
7 Melakukan tindakan darurat medik
gigi dan mulut
a Tingkat Sederhana Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien
b Tingkat Sedang Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien
c Kompleks Tingkat I Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien
d Kompleks Tingkat II Tiap 10 Pasien
e Kompleks Tingkat III Tiap 10 Pasien
8 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada Tiap 10 Pasien
pasien rawat inap Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien
 8 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada
pasien rawat inap

Tiap 10 Pasien
B Pemulihan kesehatan Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mul
akibat penyakit gigi a Tingkat Sederhana Tiap 10 Pasien
dan mulut
Tiap 10 Pasien
b Tingkat Sedang Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien
c Kompleks Tingkat I Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien
d Kompleks Tingkat II Tiap 10 Pasien
e Kompleks Tingkat III Tiap 10 Pasien
C Peningkatan derajat 1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi d Tiap 10 Pasien
kesehatan masyarakat Tiap 10 Pasien
dan pencegahan
penyakit gigi dan 2 Melakukan pengamatan epidemiologi
mulut penyakit gigi dan mulut Laporan
a Mengumpulkan data
b Mengolah data Laporan
c Menganalisa data Laporan
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi Laporan
dan mulut Laporan
Laporan
Laporan
D Pembuatan catatanMembuat
1 catatan medik gigi dan mulut pasien rawatTiap
inap10 Pasien
medik untuk pasien Tiap 10 Pasien
rawat jalan dan rawat
inap Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pa Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien
E Pelayanan kesehatan 1 atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
Melayani Tiap 10 Kasus
liannya untuk Tiap 10 Kasus
masyarakat
Tiap 10 Kasus
Tiap 10 Kasus
2 Melayani atau menerima konsultasi dari Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien
3 Menguji Kesehatan Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien
4 Melakukan visum et repertum Tiap Jenazah
Tiap Jenazah
Tiap Jenazah
Tiap Jenazah
5 Memberikan pelayanan saksi ahli Tiap Kali
Tiap Kali
Tiap Kali
Tiap Kali
6 Mengawasi penggalian mayat untuk peme Tiap Jenazah

Tiap Jenazah
Tiap Jenazah
 6 Mengawasi penggalian mayat untuk peme

Tiap Jenazah
7 Melakukan dental forensik
a Tanpa pemeriksaan laboratorium Tiap Kasus
Tiap Kasus
b Dengan pemeriksaan laboratorium Tiap Kasus
Tiap Kasus
Tiap Kasus
Tiap Kasus
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan / on call Tiap Kali
Tiap Kali
Tiap Kali
Tiap Kali
b Ditempat / RS Tiap 8 jam
Tiap 8 jam
Tiap 8 jam
Tiap 8 jam
c Sepi pasien Tiap 8 jam
Tiap 8 jam
Tiap 8 jam
Tiap 8 jam
9 Melakukan tugas pada daerah Tiap Kali
konflik/rawan/daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Tiap Tahun
kesehatan
III PENGABDIA A Melaksanakan 1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan
N PADA kegiatan bantuan / bencana alam/wabah di lapangan Tiap Kali
MASYARAK partisipasi kesehatan
AT 2 Membantu dalam kegiatan kesehatan
( PMI, Yayasan Kanker, YPAC Tiap Kali
B Pelaksanaan tugas 1 Mengamati penyakit / wabah di Tiap Kali
lapangan di bidang lapangan
kesehatan 2 Supervisi bidang kesehatan Tiap Kali
C Pelaksanaan 1 Menjadi anggota tim penanggulangan
penanggulangan penyakit / wabah tertentu :
penyakit/wabah
tertentu a Sebagai ketua Tiap Kali
b Sebagai anggota Tiap Kali
IV PENGEMBANG A Pembuatan karya 1.4 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
AN PROFESI tulis / karya ilmiah penelitian, pengkajian, survey dan
dibidang kesehaatan evaluasi dibidang kesehatan yang
dipublikasikan.
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional buku

Dalam bentuk majalah ilmiah yang

b
diakui oleh LIPI
naskah
2.4 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survey dan
evaluasi dibidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan.
a Dalam bentuk buku buku
b Dalam bentuk makalah naskah
3.4 Membuat karya tulis / karya ilmiah
berupa tinjauan atau ulasan
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
buku

Dalam bentuk majalah ilmiah yang

b diakui oleh LIPI naskah
 4.4 Membuat karya tulis / karya ilmiah
berupa tinjauan atau ulasan

a Dalam bentuk buku buku

b Dalam bentuk makalah makalah
5.4 Tulisan ilmiah populer dibidang
kesehatan yang disebar luaskan Karya
6.4 Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan, gagasan, dan atau ulasan
ilmiah dibidang kesehatan pada naskah
pertemuan ilmiah
B Penerjemahkan / 1 Menerjemahkan / saduran dalam bidang
menyadur buku dan kesehatan yang dipublikasikan :
bahan lainnya
dibidang kesehatan a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
buku

Dalam bentuk majalah ilmiah yang

b
diakui oleh LIPI naskah
2 Menerjemahkan / saduran dalam bidang
kesehatan yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku buku
b Dalam bentuk makalah makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan naskah
C Pembuatan buku Membuat buku pedoman / petunjuk
pedoman / petunjuk pelaksana / petunjuk teknis dibidang
pelaksana / petunjuk kesehatan naskah
teknis dibidang
D kesehatan
Penemuan teknologi Menemukan teknologi tepat guna di
tepat guna di bidang bidang kesehatan Karya
kesehatan
V PENUNJAN A Pengajar / pelatih yang 1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan
G TUGAS berkaitan dengan pelatihan pegawai 2 jam pelajaran
DOKTER bidang kesehatan
GIGI B Peran serta dalam 1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
seminar / lokakarya a Pemrasaran Kali
dalam bidang
kesehatan b Pembahas / moderator / narasumber Kali
c Peserta Kali
2 Mengikuti / berperan serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua Kali
b Anggota Kali
C Keanggotaan dalam Menjadi anggota organisasi profesi
organisasi profesi Dokter Gigi sebagai :
a Pengurus Tahun
Dokter Gigi
b Anggota Tahun
D Keanggotaan dalam Menjadi anggota tim penilai jabatan
tim penilai jabatan fungsional Dokter
a Ketua/Wakil Gigi sebagai :
Ketua Tahun
fungsional Dokter Gigi
b Anggota Tahun
E Perolehan gelar Memperoleh ijazah/gelar yang tidak
kesarjanaan lainnya sesuai dalam bidang tugasnya :
a Doktor Ijazah / Gelar
b Pasca Sarjana Ijazah / Gelar
c Sarjana / Diploma IV Ijazah / Gelar
F Peroleh piagam 1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa
kehormatan Satya Lancana Karya satya :
a 30 ( tiga puluh ) tahun Penghargaan
b 20 ( dua puluh ) tahun Penghargaan
c 10 ( sepuluh ) tahun Penghargaan
Memperoleh gelar kehormatan
2 akademis Gelar
EPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN ARATUR NEGARA
NOMOR : 141/KEP./M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 Nopember 2003

ANGKAKREDITNYA

ANGKA KREDIT PELAKSANA

6 7
150 Semua Jenjang
200 Semua Jenjang
15 Semua Jenjang
9 Semua Jenjang
6. Semua Jenjang
3 Semua Jenjang
2 Semua Jenjang
1 Semua Jenjang

0.021 Dokter Gigi Pertama

0.044 Dokter Gigi muda

0.021 Dokter Gigi Pertama

0.044 Dokter Gigi muda
0.05 Dokter Gigi muda
0.075 Dokter Gigi Madya
0.1 Dokter Gigi Utama

0.04 Dokter Gigi Pertama

0.13 Dokter Gigi muda
0.3 Dokter Gigi Madya
0.4 Dokter Gigi Utama

0.1 Dokter Gigi Pertama

0.2 Dokter Gigi Muda
0.4 Dokter Gigi Madya
0.8 Dokter Gigi Utama
0.1 Dokter Gigi Muda
0.15 Dokter Gigi Madya
0.2 Dokter Gigi Utama

0.04 Dokter Gigi Pertama

0.09 Dokter Gigi Muda
0.22 Dokter Gigi Madya
0.3 Dokter Gigi Utama
0.1 Dokter Gigi Pertama
0.2 Dokter Gigi Muda
0.4 Dokter Gigi Madya
0.8 Dokter Gigi Utama
0.03 Dokter Gigi Pertama
0.06 Dokter Gigi Muda
0.09 Dokter Gigi Madya
0.12 Dokter Gigi Utama

0.06 Dokter Gigi Pertama

0.12 Dokter Gigi Muda
0.22 Dokter Gigi Madya
0.3 Dokter Gigi Utama
0.08 Dokter Gigi Pertama
0.16 Dokter Gigi Muda
0.27 Dokter Gigi Madya
0.4 Dokter Gigi Utama
0.018 Dokter Gigi Pertama
0.036 Dokter Gigi Muda

0.05 Dokter Gigi Pertama

0.2 Dokter Gigi Muda
0.6 Dokter Gigi Madya
0.2 Dokter Gigi Pertama
0.4 Dokter Gigi Muda
0.6 Dokter Gigi Madya
0.8 Dokter Gigi Utama
0.02 Dokter Gigi Pertama
0.04 Dokter Gigi Muda
0.06 Dokter Gigi Madya
0.08 Dokter Gigi Utama
0.01 Dokter Gigi Pertama
0.02 Dokter Gigi Muda
0.04 Dokter Gigi Madya
0.05 Dokter Gigi Utama
0.04 Dokter Gigi Pertama
0.08 Dokter Gigi Muda
0.11 Dokter Gigi Madya
0.15 Dokter Gigi Utama
0.03 Dokter Gigi Pertama
0.06 Dokter Gigi Muda
0.08 Dokter Gigi Madya
0.11 Dokter Gigi Utama
0.04 Dokter Gigi Pertama
0.07 Dokter Gigi Muda
0.1 Dokter Gigi Madya
0.14 Dokter Gigi Utama
0.005 Dokter Gigi Pertama
0.01 Dokter Gigi Muda
0.015 Dokter Gigi Madya
0.02 Dokter Gigi Utama
0.005 Dokter Gigi Pertama
0.01 Dokter Gigi Muda
0.015 Dokter Gigi Madya
0.02 Dokter Gigi Utama
0.02 Dokter Gigi Pertama
0.04 Dokter Gigi Muda
0.06 Dokter Gigi Madya
0.08 Dokter Gigi Utama

0.06 Dokter Gigi Madya

0.08 Dokter Gigi Utama
0.03 Dokter Gigi Pertama
0.06 Dokter Gigi Muda
0.09 Dokter Gigi Madya
0.12 Dokter Gigi Utama

0.006 Dokter Gigi Pertama

0.012 Dokter Gigi Muda
0.018 Dokter Gigi Madya
0.024 Dokter Gigi Utama
0.08 Dokter Gigi Pertama
0.16 Dokter Gigi Muda
0.24 Dokter Gigi Madya
0.32 Dokter Gigi Utama
0.08 Dokter Gigi Pertama
0.16 Dokter Gigi Muda
0.24 Dokter Gigi Madya
0.32 Dokter Gigi Utama
2 Semua Jenjang
4 Semua Jenjang

0.5 Semua Jenjang

0.25 Semua Jenjang

0.25 Semua Jenjang

0.025 Semua Jenjang

0.5 Semua Jenjang

0.25 Semua Jenjang

12.5 Semua Jenjang

6 Semua Jenjang

8 Semua Jenjang
4 Semua Jenjang

8 Semua Jenjang

4 Semua Jenjang
 7.5 Semua Jenjang
3.5 Semua Jenjang

2 Semua Jenjang

2.5 Semua Jenjang

7 Semua Jenjang

3.5 Semua Jenjang

3 Semua Jenjang
1.5 Semua Jenjang

1.5 Semua Jenjang

2 Semua Jenjang

5 Semua Jenjang

0.030 Semua Jenjang

3 Semua Jenjang

2 Semua Jenjang

1 Semua Jenjang

1.5 Semua Jenjang

1 Semua Jenjang

1 Semua Jenjang
0.75 Semua Jenjang

1 Semua Jenjang
0.75 Semua Jenjang

15 Semua Jenjang
10 Semua Jenjang
5 Semua Jenjang

3 Semua Jenjang
2 Semua Jenjang
1 Semua Jenjang
15 Semua Jenjang
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN
DOKTER GIGI
NOMOR : ……….
JANGKA WAKTU PE
INSTANSI : RSU Dr Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto ………………….s/d…

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomer Seri KARPEG
4 Pangkat & Golongan ruang terhitung
mulai tanggal
5 Tempat & tanggal lahir
6 Jenis Kelamin
7 Pendidikan tertinggi
8 Jabatan
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENIL
1 UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR
LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6 7
RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI DAN ANGKA KREDITNYA

NO. UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

I PENDIDIKAN
A Pendidikan formal dan
memperoleh gelar/ ijazah
B Pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang kesehatan
dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN
MULUT
A Penyembuhan penyakit gigi dan
mulut
B Pemulihan kesehatan akibat
penyakit gigi dan mulut
1 Dokter Gigi
2 Doktor
1 Lamanya lebih dari 960 jam atau lebih
2 Lamanya : 641 s/d 960 jam
3 Lamanya : 481 s/d 640 jam
4 Lamanya : 161 s/d 480 jam
5 Lamanya : 81 s/d 160 jam
6 Lamanya : 30 s/d 80 jam
1 Melakukan pelayanan medik gigi & mulut umum
a Rawat Jalan Tingkat Pertama
b Konsul Pertama
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut
spesialistik
a Rawat Jalan Tingkat Pertama
b Konsul Pertama
3 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut
4 spesialis
Melakukan konsultan
tindakan khusus medik gigi dan mulut
oleh drg umum
a Tingkat Sederhana
b Tingkat Sedang
c Kompleks Tingkat I
d Kompleks Tingkat II
5 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
spesialistik
a Kompleks Tingkat I
b Kompleks Tingkat II
c Kompleks Tingkat III
6 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut
7 spesialis
Melakukan konsultan
tindakan darurat medik gigi dan mulut
a Tingkat Sederhana
b Tingkat Sedang
c Kompleks Tingkat I
d Kompleks Tingkat II
e Kompleks Tingkat III
8 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada pasien rawat
1 inap
Melakukan pemulihan fungsi gigi & mulut
 Pemulihan kesehatan akibat
penyakit gigi dan mulut
C Peningkatan derajat kesehatan
masyarakat & pencegahan
penyakit gigi & mulut
D Catatan medik untuk pasien
rawat jalan dan rawat inap
E Pelayanan kesehatan lainnya
untuk masyarakat
III PENGABDIAN MASYARAKAT
A Melaksanakan kegiatan
bantuan/partisipasi kes
B Pelaksanaan tugas lapangan di
bidang kesehatan
C Pelaksanaan penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis / karya
ilmiah dibidang kesehatan
B Penerjemahkan / menyadur buku 1 Menerjemahkan/saduran dlm bid kesehatan yg
dan bahan lainnya dibidang
kesehatan
a Tingkat Sederhana
b Tingkat Sedang
c Kompleks Tingkat I
d Kompleks Tingkat II
e Kompleks Tingkat III
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit gigi
dan mulut
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gilut
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien
2 rawat
Membuatinapcatatan medik gigi dan mulut pasien
1 rawat jalan
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau
2 keluar
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3 Menguji Kesehatan
4 Melakukan visum et repertum
5 Memberikan pelayanan saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan dental forensik
a Tanpa pemeriksaan laboratorium
b Dengan pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan / on call
b Ditempat / RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pd daerah konflik/rawan/daerah
10 penyakit
Memimpin menular
satuan unit kerja pelayanan kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
2 alam/wabah di lapangan
Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
1 Yayasan Kanker)
Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
1 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
1.4 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kesehatan
yg dipublikasikan.
a Dalam bentuk buku yg terbit & diedarkan scr
nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI
2.4 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kesehatan
yg tdk dipublikasikan.
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3.4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasanbentuk buku yg terbit & diedarkan
a Dalam
secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yg diakui oleh
LIPI
4.4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan tdk dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5.4 Tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
6.4 disebarluaskan
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan,
& atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan pd
pertemuan ilmiah
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yg terbit & diedarkan
secara nasional
 b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI
2 Menerjemahkan/saduran dlm bid kesehatan yg tdk
dipublikasikan
a Dalam bentuk:
buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
C Pembuatan buku penerbitan
Membuat buku pedoman/juklak/juknis dibid
pedoman/juklak/juknis dibid kesehatan
kesehatan

D Penemuan teknologi tepat guna Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
dibidang kesehatan
V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A Pengajar/pelatih yg berkaitan
kesehatan
B Peran serta dalam seminar /
lokakarya dalam bidang
kesehatan
C Keanggotaan dalam organisasi
profesi Dokter Gigi
D Keanggotaan dalam tim penilai
jabatan fungsional Dokter Gigi
E Perolehan gelar kesarjanaan
lainnya
F Perolehan piagam kehormatan
TOTAL
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a Pemasaran
b
Pembahas / moderator / narasumber
c Peserta
2 Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai
a Ketua:
b Anggota
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi
sebagai :
a Pengurus
b Anggota
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Dokter
Gigi sebagai :
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
Memperoleh ijazah/gelar yg tdk sesuai dlm bidang
tugasnya :
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana / Diploma IV
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
Lancana Karya satya :
a 30 ( tiga puluh ) tahun
b 20 ( dua puluh ) tahun
c 10 ( sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis

KETERANGAN :
Jumlah prestasi kerja bulanan
berdasarkan laporan jumlah prestasi
kerja harian
GKA WAKTU PENILAIAN
……………….s/d………………

TIM PENILAI
BARU JUMLAH
8 9