Contoh Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir Fisiologis

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR PADA NY. E

DENGAN 6 JAM POSTNATAL NORMAL

Tanggal pengkajian : Rabu, 15 Mei 2021

Jam : 07.00 WIB
Tempat pengkajian : PONED KUNINGAN
Nama mahasiswa : Salwa Arta Novia Jamil
NIM : 202100513

DATA SUBJEKTIF
A. Identitas
1. Identitas pasien
Nama orang tua : Bayi Ny. E
Umur bayi : 1 hari
Tanggal lahir/jam : 14 mei 2021/17.35 WIB/pervaginam
Jenis kelamin : Perempuan
2. Identitas orang tua
Nama ayah/ibu : Ny. E
Umur ayah/ibu : Tn. E
Agama : Islam
Suku/bangsa : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : No Hp :-

B. Alasan Datang/Kunjungan
Pada tanggal 14-05-2021 pukul 20.00 WIB bayi lahir secara normal spontan di tolong
oleh bidan di PONED

C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Maternal
 a. Penyakit jantung : Tidak Ada
b. Diabetes militus : Tidak Ada
c. Penyakit ginjal : Tidak Ada
d. Penyakit hati : Tidak Ada
e. Hipertensi : Tidak Ada
f. Penyakit kelamin : Tidak Ada
g. RH atau isoimunisasi : Tidak Ada
h. Riwayat abortus : Tidak Ada
2. Riwayat Kesehatan prenatal
a. Haid pertama haid terakhir :
b. Ante Natal Care : PONED Kuningan
c. Imunisasi TT : 3 Kali
d. BB ibu : 65 Kg
e. Keluhan TM I-III : Tidak Ada
f. Perdarahan : Tidak Ada
g. Pre Eklampsi : Tidak Ada
h. Gestasional diabetes : Tidak Ada
i. Kelainan ketuban : Tidak Ada
j. Infeksi : Tidak Ada
3. Riwayat kesehatan intra natal
a. Tanggal lahir : 14 Mei 2021
b. Tempat : PONED Kuningan
c. Penolong : Bidan PONED
d. Jenis persalinan : Normal
e. Lama persalinan : Kala I 6 Jam/ Kala II 10 menit
f. Ketuban pecah : Secara spontan dengan warna jarnih pukul
19.30
g. Penyulit : Tidak Ada
h. Penggunaan obat selama persalinan: Tidak Ada
4. Riwayat Post Natal
a. Usaha nafas dengan bantuan atau tanpa bantuan: Tidak Ada
b. APGAR score:
 No Kriteria 1 menit 5 menit 10 menit
1 Denyut Jantung 148x/menit
2 Usaha Nafas Pelan tidak Baik, Menagis 50x/menit
teratur
3 Tonus Otot Flaksid Ekstrimitas Gerak aktif
fleksi
4 Reflek Menagis kuat
5 Warna Kulit Pucat, kemerahan Kemerahan
Kemerahan
Total

c. Kebutuhan resusutasi….jenis…lama….
d. Trauma Lahir : Tidak Ada

DATA OBJEKTIF
A. Pemeriksaan umum
1. Keadaan umum :
Warna bibir dan kulit kemerahan, menangis dengan
adekuat, pergerakan tonus aktif
2. Kesadaran : Bagus
3. Tanda-tanda vital :
Laju Pernapasan : 50x/m pukul:20.07 WIB
Laju Jantung : 148x/m pukul:20.10 WIB
Suhu : 36,5˚C pukul:20.05 WIB
4. Antropometri :
a. Berat Badan : 3500 gram
b. Panjang Badan : 49 cm
c. Lingkar kepala : 34 cm
d. Lingkar dada : 33 cm
e. Lingkar lengan : 15 cm
B. Pemeriksaan fisik atau status pasien-pasien
1. Kepala
a. Ubun-ubun : Datar
b. Sutura, molase : Tidak Ada
c. Caput sucsedaneum atau cephal hematom: Tidak Ada
2. Muka
a. Mata : bentuk normal simetris dengan
mata dan kepala
b. Hidung: normal, tidak ada pernapasan
cuping hidung
c. Telinga: normal sejajar dengan mata dan
kepala
d. Mulut : normal tidak ada labio palate skizis
dan labio skizis, rooting Reflex (+), sucking
reflek (+)
➢ Bibir/ palatum : Tidak Ada
➢ Pemeriksaan bibir sumbing : Tidak Ada
7. Leher : tidak ada bengkak pada pembulu darah dan kelenjar limfe
8. Dada
a. Bentuk : Payudara Simetris
b. Putting susu : Datar
c. Bunyi Nafas : tidak ada bunyi wheezing dan ronchi (normal)
d. Bunyi Jantung : irama jantung normal regular
9. Bahu, lengan dan tangan : jumlah jari kanan/kiri lengkap, normal, grasping
reflek+
10. Abdomen
a. Bentuk : Datar
b. Penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis : Tidak Ada
c. Perdarahan tali pusat, jumlah pembuluh darah tali pusat : Tidak Ada
d. Benjolan : Tidak Ada
11. Genetalia : normal, uretra berlubang di tandai sidah BAK, terlihat labia
Minora dan labia mayora
12. Anus : ada, di tandai sudah BAB
13. Ekstremitas Atas : Tangan dan Jari Lengkap
14. Ekstrimitas Bawah : Kaki dan jari lengkap
15. Punggung/spina : Datar
15. Kulit
a. Verniks : Normal
b. Warna : Kemerahan
c. Pembengkaan : Tidak Ada
 d. Tanda-tanda lahir : Tidak Ada
16. Reflek fisiologis :
a. Reflek moro : Untuk mengetahui adanya paralise tangan atau kaki saat
bayi lahir menghilang usia 2-3 bulan
b. Reflek rooting : Bila di colek dari salah satu pinggir pipi atau mulut bayi
akan menoleh untuk menyusui
c. Reflek sucking : Reflek menghisap
d. Reflek Grasping : Pada jari tangan jika diletakkan benda didalamnya maka
akan reflek menggenggam

e. Reflek tonik neck : Reflek menoleh mencari arah sumber rangsangan

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah : 58mg/dl
2. R/O foto dll :-

ASSESMENT
Bayi Ny.E usia 6 jam postnatal normal dengan keadaan
umum bayi baik.

PENATALAKSANAAN
Tanggal : 15 Mei 2021
Jam : 11.00
a. Rencanakan untuk mempertahankan suhu tubuh bayi agar tetap hangat dengan
melaksanakan kontak antara kulit ibu dan bayi, periksa setiap 15 menit telapak kaki
dan pastikan dengan periksa suhu aksila bayi
b. Rencanakan perawatan mata dengan menggunakan obat erotromisin 0,5% atau
tetrasiclin 1% untuk pencegahan penyakit menular sexual
c. Rencanakan untuk memberikan identitas bayi dengan memberikan gelang yang
tertulis nama bayi / ibu, tanggal lahir, jenis kelamin
d. Tunjukkan pada orang tua bayi
e. Segera kontak dengan ibu kemudian dorong untuk melakukan pemberian ASI
f. Berikan vitamin KI secara IM di paha kiri dengan dosis 0,1 (dalam ampul 1 mg) atau
0,5 (dalam ampul 2 mg)
g. Berikan konseling tentang kehangat bayi, pemberian ASI, perawatan tali pusat dan
tanda bahaya umum
h. Berikan imunisasi seperti BCG, polio dan hepatitis B
i. Berikan perawatan rutin dan ajarkan pada ibu