PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

DINAS PENDIDIKAN
PKBM PUTRA TAMIANG
NPSN P9984922, Desa Bandar Khalifah, Kecamatan Bendahara
Aceh Tamiang - Aceh. Telp 085370187208, Fax -, Email iqlamaksp.maulana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA POKOK PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : PKBM PUTRA TAMIANG

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan dan
dikirimkan melalui aplikasi Dapodikdasmen
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Aceh Tamiang, 27-12-2020

Kepala Sekolah
PKBM PUTRA TAMIANG

(-)
NIP : -

halaman 1 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS PENDIDIKAN
PKBM PUTRA TAMIANG
NPSN P9984922, Desa Bandar Khalifah, Kecamatan Bendahara
Aceh Tamiang - Aceh. Telp 085370187208, Fax -, Email iqlamaksp.maulana@gmail.com

LAMPIRAN 1
DATA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Sekolah : PKBM PUTRA TAMIANG

NPSN : P9984922
Bentuk Pendidikan : PKBM
Status Sekolah : Swasta
Status Kepemilikan : Yayasan
SK Izin Operasional : 421.9/B/096.2
Tanggal SK : 2018-01-08
Alamat : Desa Bandar Khalifah
Desa/Kelurahan : BANDAR KHALIFAH
Kecamatan : Bendahara
Kabupaten/Kota : Aceh Tamiang
Propinsi : Aceh
RT :
RW :
Nama Dusun : petua saleh
Kode Pos : 24472
Lintang : 4.434451600000
Bujur : 98.237881000000
Layanan Keb. Khusus : Tidak ada
SK Pendirian Sekolah : 11/PKBM-PTG/2017
Tanggal SK : 2017-12-19
Rekening BOS : 744401011646535
Nama Bank : BRI
Nama KCP/Unit : Unit Pasar Upah
Atas Nama : PKBM PUTRA TAMIANG
MBS : Tidak
Nomor Telepon : 085370187208
Nomor Fax : -
Email : iqlamaksp.maulana@gmail.com
Website : http://

halaman 2 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS PENDIDIKAN
PKBM PUTRA TAMIANG
NPSN P9984922, Desa Bandar Khalifah, Kecamatan Bendahara
Aceh Tamiang - Aceh. Telp 085370187208, Fax -, Email iqlamaksp.maulana@gmail.com

LAMPIRAN 2
SARANA DAN PRASARANA

No Jenis Prasarana Nama Bangunan Nama Ruang Lantai Panjang Lebar Waktu Update
1 Ruang Kepala Sekolah Bangunan PKBM Hasan Di Tiro 1 5 4 2020-03-20
PUTRA TAMIANG 21:16:05
2 Ruang Teori/Kelas Bangunan PKBM Iskandar Muda 1 10 8 2020-03-20
PUTRA TAMIANG 21:12:27
3 Kamar Mandi/ WC Bangunan PKBM Melati 1 4 4 2020-03-20
Umum PUTRA TAMIANG 21:14:32
4 Gudang Bangunan PKBM Gudang 1 4 4 2020-03-26
PUTRA TAMIANG 23:18:13
5 Ruang Ibadah Bangunan PKBM Ruang Ibadah 1 5 5 2020-03-26
PUTRA TAMIANG 23:19:20
6 Ruang Guru Bangunan PKBM Cut Nyak Dhien 1 5 6 2020-03-26
PUTRA TAMIANG 23:14:30

halaman 3 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS PENDIDIKAN
PKBM PUTRA TAMIANG
NPSN P9984922, Desa Bandar Khalifah, Kecamatan Bendahara
Aceh Tamiang - Aceh. Telp 085370187208, Fax -, Email iqlamaksp.maulana@gmail.com

LAMPIRAN 3
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No Nama L/P NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Sekolah Waktu
Induk Update
1 YUSNILA P 111602620 Instruktur Guru Honor 1996-09-22 Ya 2020-11-02
9960001 Sekolah 17:46:33
2 suhartina P 111602571 Instruktur Tenaga 1997-01-02 Ya 2020-11-02
wijayanti 0700002 Honor 17:46:33
Sekolah

halaman 4 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS PENDIDIKAN
PKBM PUTRA TAMIANG
NPSN P9984922, Desa Bandar Khalifah, Kecamatan Bendahara
Aceh Tamiang - Aceh. Telp 085370187208, Fax -, Email iqlamaksp.maulana@gmail.com

LAMPIRAN 4
ROMBONGAN BELAJAR

No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Waktu

Update
1 Paket A Tingkatan 2 Melati NURIAH Kurikulum 2013 2020-09-30
21:15:01
2 Paket B Tingkatan 4 Cut Nyak Dhien suhartina wijayanti Kurikulum 2013 2020-09-29
17:11:52
3 Paket C Tingkatan 6 Hasan Di Tiro YUSNILA Kurikulum 2013 2020-09-29
17:11:52

halaman 5 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS PENDIDIKAN
PKBM PUTRA TAMIANG
NPSN P9984922, Desa Bandar Khalifah, Kecamatan Bendahara
Aceh Tamiang - Aceh. Telp 085370187208, Fax -, Email iqlamaksp.maulana@gmail.com

LAMPIRAN 5
PESERTA DIDIK

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
1 BAHARUDIN L 2001-04-17 SALGOYAH Tingkatan 2 Paket A 2020-10-01
07:30:10
2 BUDIMANSYAH L 2000-09-29 LILIANI Tingkatan 2 Paket A 2020-10-01
07:30:10
3 HAIRUL IKHSAN L 2008-03-06 ERNAWATI 308854171 Tingkatan 2 Paket A 2020-10-21
4 13:30:17
4 HENDRI NUSI L 2003-07-18 JAINAH 003020088 Tingkatan 2 Paket A 2020-10-21
1 11:30:10
5 IRA FITRIA P 2006-10-09 MARDIAH Tingkatan 2 Paket A 2020-10-01
07:30:10
6 JAMALUDDIN L 1995-04-12 SALGOYAH 395823055 Tingkatan 2 Paket A 2020-10-21
7 13:30:17
7 MUHAMMAD KHAIRUL L 2004-06-18 NURAINI Tingkatan 2 Paket A 2020-10-01
FADLI 07:30:10
8 NIDAR P 2003-07-07 MARDIAH Tingkatan 2 Paket A 2020-10-01
07:30:10
9 NOVITA MELANI P 2002-07-16 ERNAWATI Tingkatan 2 Paket A 2020-10-01
07:30:10
10 NURJANAH P 2002-09-16 RADIAH 302660832 Tingkatan 2 Paket A 2020-10-21
5 13:30:17
halaman 6 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS PENDIDIKAN
PKBM PUTRA TAMIANG
NPSN P9984922, Desa Bandar Khalifah, Kecamatan Bendahara
Aceh Tamiang - Aceh. Telp 085370187208, Fax -, Email iqlamaksp.maulana@gmail.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
11 RADIAH P 1997-07-10 HALIMAH 397922973 Tingkatan 2 Paket A 2020-10-21
5 13:30:17
12 RISMA MAULIDA P 2004-05-07 LILIANI Tingkatan 2 Paket A 2020-10-01
UTARI 07:30:10
13 SANTI P 1998-03-22 SALGOYAH Tingkatan 2 Paket A 2020-10-01
07:30:10
14 SHOLIHIN L 2001-08-10 MARDIAH 301806878 Tingkatan 2 Paket A 2020-10-21
7 13:30:17
15 SITI AMINAH P 1997-01-30 RUKIMAH 397298790 Tingkatan 2 Paket A 2020-10-21
7 13:30:17
16 ULIDAYANI P 1997-11-04 LILIANI 397609249 Tingkatan 2 Paket A 2020-10-21
4 13:30:17
17 ABDUL MAJID L 1999-08-01 Nur Azizah 999503218 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-09
9 21:30:10
18 Abul aziz L 1997-12-30 murni 397440843 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-01
0 07:30:10
19 AFRIDA P 2003-04-27 SALOMA 303725374 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-21
5 13:30:17
20 Ainul mardiah P 1997-10-01 Rohani 111602570 397628027 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-01
5970006 5 07:30:10
21 Andika L 1996-06-07 Asmah 111602070 396395614 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-01
6950003 5 07:30:10

halaman 7 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS PENDIDIKAN
PKBM PUTRA TAMIANG
NPSN P9984922, Desa Bandar Khalifah, Kecamatan Bendahara
Aceh Tamiang - Aceh. Telp 085370187208, Fax -, Email iqlamaksp.maulana@gmail.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
22 BUDIMAN L 1990-04-01 SALOMA 390807783 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-21
2 13:30:17
23 EDI SYAH PUTRA L 1999-04-12 MARDIAH 399788921 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-21
8 13:30:17
24 EFFENDI L 1993-10-03 SALOMA 393122036 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-21
9 13:30:17
25 Fadailah P 2000-12-20 Sumini 111602601 000483172 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-01
2000001 0 07:30:10
26 Iqbal prakoso L 1995-11-08 Nurmaini 111608081 395594057 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-01
1950001 9 07:30:10
27 KHAIRUNA P 1996-04-11 MARDIAH Tingkatan 4 Paket B 2020-10-01
07:30:10
28 LIJAH P 2004-06-01 SALGOYAH Tingkatan 4 Paket B 2020-10-01
07:30:10
29 LISA P 1997-05-03 RUBIAH 397079664 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-21
6 13:30:17
30 LISA WATI P 1997-05-03 RUBIAH 111602430 397386782 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-01
5970002 5 07:30:10
31 M. SYAFAAT L 2002-08-30 NURULHAY Tingkatan 4 Paket B 2020-10-01
ATI 07:30:10
32 Mardiana P 1998-03-12 Rohani 111602450 398594733 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-01
5000001 8 07:30:10

halaman 8 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS PENDIDIKAN
PKBM PUTRA TAMIANG
NPSN P9984922, Desa Bandar Khalifah, Kecamatan Bendahara
Aceh Tamiang - Aceh. Telp 085370187208, Fax -, Email iqlamaksp.maulana@gmail.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
33 Marina P 1995-03-27 M asliani 395999662 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-01
1 07:30:10
34 MOHD ADAM L 2001-04-12 RAHIMI 000583774 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-21
1 11:30:10
35 Muhammad kamel L 1999-09-10 Jainah 111602100 399934372 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-01
9990003 2 07:30:10
36 MUHAMMAD KAMEL L 1999-09-10 JAINAH Tingkatan 4 Paket B 2020-10-01
07:30:10
37 MUHAMMAD L 1999-03-26 NURAINI 399090442 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-21
SAPARUDDIN 1 13:30:17
38 MUHAMMAD ZUL L 2005-07-22 SALOMA Tingkatan 4 Paket B 2020-10-01
FAHMI 07:30:10
39 MULYADI L 1975-02-14 NURHIMA 110412140 375855512 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-21
2750001 2 13:30:17
40 NADIA P 1999-06-06 RAHIMI Tingkatan 4 Paket B 2020-10-01
07:30:10
41 NOVA SYAHERI L 1991-12-12 AIDA 391905313 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-21
2 13:30:17
42 Nur halijah P 1994-06-05 Ramlah 111602460 394008949 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-01
7920005 6 07:30:10
43 NURASIAH P 2006-12-11 NURULHAY 006634061 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-21
ATI 3 11:30:10

halaman 9 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS PENDIDIKAN
PKBM PUTRA TAMIANG
NPSN P9984922, Desa Bandar Khalifah, Kecamatan Bendahara
Aceh Tamiang - Aceh. Telp 085370187208, Fax -, Email iqlamaksp.maulana@gmail.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
44 NURHAJIJAH P 2009-12-12 RADIAH Tingkatan 4 Paket B 2020-10-01
07:30:10
45 NURPITA P 1997-12-30 KHATIJAH 397200358 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-21
2 13:30:17
46 PUAD ARDIANSYAH L 2000-05-16 ERNAWATI Tingkatan 4 Paket B 2020-10-01
07:30:10
47 RAHIM SYAH L 2003-07-01 FATIMAH Tingkatan 4 Paket B 2020-10-01
07:30:10
48 RAHMAN SYAH L 2003-07-01 FATIMAH 003123910 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-21
1 11:30:10
49 Ramlan L 2003-11-08 Rawati 111602081 003233032 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-01
1030001 8 07:30:10
50 Reni Alfina P 1997-11-09 Nurma 111602491 397309504 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-01
1970001 1 07:30:10
51 RENO ERWINSYAH L 1992-12-27 AIDA 392311920 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-21
4 13:30:17
52 Rohaya P 1985-05-18 Rusniah 111602580 385875779 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-01
5850001 6 07:30:10
53 ROSNITA P 1989-06-11 NURHAYAT 111602510 389303649 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-21
I 6890001 5 13:30:17
54 Sabariah Nasution P 1991-04-02 Saibah 391742452 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-01
Hasibuan 4 07:30:10

halaman 10 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS PENDIDIKAN
PKBM PUTRA TAMIANG
NPSN P9984922, Desa Bandar Khalifah, Kecamatan Bendahara
Aceh Tamiang - Aceh. Telp 085370187208, Fax -, Email iqlamaksp.maulana@gmail.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
55 Safarudin L 1990-11-10 Salgoyah 111602101 390017980 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-01
1900004 7 07:30:10
56 SITI KHADIJAH P 1998-01-01 JAINAH 398794217 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-21
1 13:30:17
57 SITI NURBAYA P 2001-06-20 SALOMA Tingkatan 4 Paket B 2020-10-01
07:30:10
58 Sri Rahayu P 1994-02-22 Saerah 111602620 394041843 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-01
2940001 0 07:30:10
59 SUHENDRA L 1997-06-28 RAHIMI 397058857 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-21
1 13:30:17
60 SUPRIANTO L 1996-07-01 AIDA 396991051 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-21
9 13:30:17
61 TESSA MAHARDIKA P 2002-08-08 AIDA 002634761 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-21
8 11:30:10
62 TESSI MAHARANI P 2004-10-14 AIDA 004147732 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-21
4 11:30:10
63 UNTUNG SADANA L 1999-06-15 SALOMA 399548291 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-21
5 13:30:17
64 Wahyudi L 1995-07-29 Nafsiah 395084586 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-01
9 07:30:10
65 Yuslida P 1994-08-24 Khalijah 111602640 394106050 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-01
8940002 0 07:30:10

halaman 11 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS PENDIDIKAN
PKBM PUTRA TAMIANG
NPSN P9984922, Desa Bandar Khalifah, Kecamatan Bendahara
Aceh Tamiang - Aceh. Telp 085370187208, Fax -, Email iqlamaksp.maulana@gmail.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
66 ZULFAH AQLI L 2002-04-14 SAMSINAR 111602140 302900545 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-21
4020001 1 13:30:17
67 Zulfah Aqli L 2002-04-14 Nurmala 111602140 002182022 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-01
dewi 4020001 9 07:30:10
68 ZULKARNAEN L 1994-06-17 HALIMAH 394012739 Tingkatan 4 Paket B 2020-10-21
4 13:30:17
69 AGI WIDIASTUTI P 1996-10-12 SABARILAW 111602521 396854901 Tingkatan 6 Paket C 2020-10-21
ATI 0960001 6 13:30:17
70 AGUSSALAM L 1972-02-01 KHATIZAH 372075489 Tingkatan 6 Paket C 2020-10-21
7 13:30:17
71 Ayuni P 1994-10-10 Nurma 111602501 394057470 Tingkatan 6 Paket C 2020-10-01
0940003 4 07:30:10
72 BAHAGIA L 1979-12-31 SITI HAWA 379535766 Tingkatan 6 Paket C 2020-10-21
YAHYA 5 13:30:17
73 EVA DAMAYANTI P 1995-03-25 NURLELA 111604650 395217299 Tingkatan 6 Paket C 2020-10-21
3950001 9 13:30:17
74 FANDI L 1994-11-21 RAMINI 394694868 Tingkatan 6 Paket C 2020-10-21
1 13:30:17
75 FANILA SARI P 1996-11-12 SARIAH 396496864 Tingkatan 6 Paket C 2020-10-21
0 13:30:17
76 HANIFFA RAHMADANI P 1999-12-13 SALBIAH 399553455 Tingkatan 6 Paket C 2020-10-21
8 13:30:17

halaman 12 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS PENDIDIKAN
PKBM PUTRA TAMIANG
NPSN P9984922, Desa Bandar Khalifah, Kecamatan Bendahara
Aceh Tamiang - Aceh. Telp 085370187208, Fax -, Email iqlamaksp.maulana@gmail.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
77 IMRAN L 1982-05-17 JUBAIDAH 117403170 382007140 Tingkatan 6 Paket C 2020-10-21
5820002 1 13:30:17
78 Kamariah P 1998-01-10 Rahmah 120601410 398834689 Tingkatan 6 Paket C 2020-10-01
5910002 7 07:30:10
79 Khairi Roza L 1995-06-23 Nurmala 111602230 395009571 Tingkatan 6 Paket C 2020-10-01
dewi 6950001 1 07:30:10
80 KHAIRIL ROZA L 1995-06-23 SAMSINAR 111602480 395915410 Tingkatan 6 Paket C 2020-10-21
7950001 5 13:30:17
81 M Ramlan L 1999-09-28 Nurmala 111602280 399024835 Tingkatan 6 Paket C 2020-10-01
9990002 5 07:30:10
82 M. RONI L 2001-11-18 RUBIAH 111603181 301707111 Tingkatan 6 Paket C 2020-10-21
1010001 6 13:30:17
83 MUHAMMAD RANGGA L 1996-12-31 NURMALA 111602311 Tingkatan 6 Paket C 2020-10-01
DEWI 2960001 07:30:10
84 Muhammad rangga L 1996-12-31 Nurmala 396447110 Tingkatan 6 Paket C 2020-10-01
dewi 0 07:30:10
85 NUR WALIDAINI P 1991-06-21 JUARIAH 391843577 Tingkatan 6 Paket C 2020-10-21
9 13:30:17
86 NURHASANAH P 1994-03-02 AMINAH 394360748 Tingkatan 6 Paket C 2020-10-21
0 13:30:17
87 NURUL HAYATI P 2000-05-28 JUMIATI Tingkatan 6 Paket C 2020-10-01
07:30:10

halaman 13 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS PENDIDIKAN
PKBM PUTRA TAMIANG
NPSN P9984922, Desa Bandar Khalifah, Kecamatan Bendahara
Aceh Tamiang - Aceh. Telp 085370187208, Fax -, Email iqlamaksp.maulana@gmail.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
88 RATIH P 1999-06-20 FATIMAH 399154462 Tingkatan 6 Paket C 2020-10-21
3 13:30:17
89 Ricki prananda L 1992-10-27 Siti aisyah 392209892 Tingkatan 6 Paket C 2020-10-01
8 07:30:10
90 RIO SAHPUTRA L 1997-09-24 FATIMAH Tingkatan 6 Paket C 2020-10-01
SARI 07:30:10
91 Satinah P 1985-07-10 Tune 111602600 385763871 Tingkatan 6 Paket C 2020-10-01
6850004 5 07:30:10
92 Siti hajijah P 1995-05-24 Nurmala 111602640 395267799 Tingkatan 6 Paket C 2020-10-01
5950002 4 07:30:10
93 Siti Rahila P 2000-03-05 Mariani 111601450 000357222 Tingkatan 6 Paket C 2020-10-01
3000003 5 07:30:10
94 SYAHRIAL L 1974-03-07 FATIMAH 111604070 374703719 Tingkatan 6 Paket C 2020-10-21
3740003 6 13:30:17
95 Virza Ramadhani L 1994-03-07 Nurmaini 111608070 394766385 Tingkatan 6 Paket C 2020-10-01
3940001 8 07:30:10

halaman 14 dari 14