PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ROGOTRUNAN
Jalan Brantas No. 05 Lumajang 67315
Telepon 0334-881224, Email: puskesmas.rogotrunan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS ROGOTRUNAN

Nomor : 012/I/2018

TENTANG
PERUBAHAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS ROGOTRUNAN
Nomor : 445/ 113 /427.35.09/2016

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG

KEPALA UPT PUSKESMAS ROGOTRUNAN

Menimbang : a. bahwa sebagai menujukkan kepemimpinan dan

melaksanakan strategi, Kepala Puskesmas dan
Penanggung Jawab Program/Upaya Puskesmas perlu
mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan
tugas tuga dan memberikan pengarahan dalam
pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan
Visi,Misi,Tujuan,Tata Nilai,Motto dan budaya kerja
Puskesmas;
b. bahwa pendelegasian wewenang dilakukan
berdasarkan criteria yang jelas;
c. bahwa sehubungan dengan maksud tersebut pada
huruf a, dan huruf b maka perlu menetapkan
keputusan kepala Puskesmas Rogotrunan tentang
Pendelegasian Wewenang
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
36 Tahun 2014 tentang Tenaga kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Kepala Puskesmas Rogotrunan
Nomor: 445/009/427.55.09/2018 Tentang Struktur

1
 Organisasi dan Tata Kerja Puskesmas Rogotrunan .

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ROGOTRUNAN

TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG DARI
PIMPINAN DAN ATAU PENANGGUNG JAWAB UPAYA
PUSKESMAS KEPADA PELAKSANA KEGIATAN APABILA
MENINGGALKAN TUGAS.

KESATU : Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab

Program/Upaya Puskesmas mendelegasikan wewenang
apabila meninggalkan tugas dan memberikan
pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
Visi, Misi, Tujuan, Tata Nilai, Motto, dan Budaya Kerja
puskesmas;

KEDUA : Kriteria Pendelegasian wewenang Puskesmas Rogotrunan

sebagaimana terlampir dalam lampiran I dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini;

KETIGA Dengan diberlakukannya Surat Keputusanini, Surat

Keputusan Kepala Puskesmas Rogotrunan Nomor : 445/
113 /427.35.09/2016 tentang Pendelegasian Wewenang
dinyatakan tidak berlaku lagi.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Lumajang
Pada tanggal : 09 Januari 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS ROGOTRUNAN

ROSALIA RETNO GAYATRI

NIP. 196404051989112001

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS
NOMOR : 012/I/2018

2
 TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG
TANGGAL : 09 Januari 2018

BERITA ACARA PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: …...../…../……..

Pada hari……………….. tanggal….. bulan ………………… tahun ………

yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :………………………..
2. Jabatan : ……………….………
3. Alamat :………………………..
4. Nomor Hp : ……………………….
Mendelegasi Wewenang kepada :
1. Nama :………………………..
2. Jabatan : ……………….………
3. Alamat :………………………..
4. Nomor Hp : ……………………….
Adapun yang didelegasikan adalah :
1. ………………
2. ………………
3. ………………
4. ………………
Berlaku sesuai dengan tanggal ……………………………

Yang Menerima Yang mendelegasi

(……………………………….) ( ……………………………..}

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Rogotrunan

ROSALIA RETNO GAYATRI

NIP. 196404051989112001