PENJELASAN SEBELUM PENELITIAN

Kepada Yth:
Calon responden
Yang bertandatangan dibawah ini adalah mahasiswa jurusan D-III Keperawatan
Politeknik Kemenkes Palu :
Nama : DADANG DJAMPI
NIM : PO7120115 060

Akan mengadakan penelitian dengan judul : “penerapan tindakan nebulizer

pada asuhan keperawatan penyakit bronkitis kronis di Rumah Sakit Anutapura Palu”.
Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi Bapak/Ibu
sebagai responden, kerahasiaan semua informasi yang bapak/ibu berikan merupakan
tanggung jawab kami untuk menjaganya. Jika Bapak/ibu bersedia ataupun menolak
untuk menjadi responden, maka tidak ada ancaman bagi Bapak/Ibu ataupun keluarga.
Jika Bapak/Ibu telah menjadi responden dan terjadi hal-hal yang merugikan,
maka Bapak/Ibu diperbolehkan untuk mengundurkan diri dan tidak berpartisipasi
dalam penelitian ini.
Apabila Bapak/Ibu menyetujui, maka mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk
menandatangani lembar persetujuan untuk menjadi responden. Atas perhatian dan
kesediaan Bapak/Ibu sebagai responden, saya ucapkan terima kasih.

Palu, April 2018

Peneliti

(Dadang Djampi)
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Alamat :

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa:

Setelah memperoleh penjelasan dan sepenuhnya menyadari, mengerti, dan

memahami tentang tujuan, manfaat dan resiko yang mungkin timbul dalam penelitian
ini, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian yang berjudul:

“Penerapan Tindakan Nebulizer Pada Asuhan Keperawatan Penyakit Bronkitis

Kronis Di Rumah Sakit Anutapura Palu”

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Palu, April 2018

Yang menyatakan

(……………………………….. )