DAFTAR REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN RAWAT JALAN

PADA PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MENUJU UHC (UNIVERSAL HEALTH COVERAGE)
ATAU PELAYANAN KESEHATAN GRATIS - KABUPATEN LAMPUNG TIMUR TAHUN 2021

PUSKESMAS :PENIANGAN
BULAN : MEI
TAHUN : 2021

KET.
NO.
NO. TANGGAL NAMA PASIEN JENIS REKAM ALAMAT DIAGNOSA TINDAKAN JUMLAH RINCIAN KLAIM DIRUJUK /
MASUK KELAMIN KLAIM (Rp) TIDAK
MEDIS
DIRUJUK

1 HILMAN L 170203 GUNUNG RAYA 15000 TDK DIRJK

2 MASNAH P 170203 GUNUNG RAYA 15000 TDK DIRJK
3 SELVIA P 216854 PENIANGAN 15000 TDK DIRJK
4 ALVINO L 216948 PENIANGAN 15000 TDK DIRJK
5 ERNAWATI P 170022 BATU BADAK 15000 TDK DIRJK
6 MUHAMMAD BINTANG L 216855 BATU BADAK 15000 TDK DIRJK
7 HAFIZA P 172548 GUNUNG MAS 15000 TDK DIRJK
8 MILKA P 184240 PENIANGAN 15000 TDK DIRJK
9 RAHMA YANTI P 184317 BUNGKUK 15000 TDK DIRJK
10 DAHLAN AFANDI L 184317 BUNGKUK 30000 TDK DIRJK
11 DAVID PRATAMA L 205844 BATU BADAK 15000 TDK DIRJK
12 ZAKARIA L 170146 PENIANGAN 15000 TDK DIRJK
13 MARIPAH P 206496 PENIANGAN 15000 TDK DIRJK
14 WAGINEM P 170168 BATU BADAK 30000 TDK DIRJK
15 DIANA NADA P P 184668 PENIANGAN 15000 TDK DIRJK
16 FANY RAHMADANI P 171073 PENIANGAN 15000 TDK DIRJK
17 MIA KARNIA P 173775 PENIANGAN 15000 TDK DIRJK
18 AYU CLARA P 170470 PENIANGAN 15000 TDK DIRJK
19 ADIVA P 171025 BUNGKUK 15000 TDK DIRJK
20 BILAL L 171025 BUNGKUK 15000 TDK DIRJK
21 IRFAN NURHIDAYAT L 171168 PURWOSARI 15000 TDK DIRJK
22 NIKEN ANJANI P 170403 BATU BADAK 15000 TDK DIRJK
23 SITI SOPIAH P 170403 PENIANGAN 15000 TDK DIRJK
24 FITRI YANI P 184290 PENIANGAN 15000 TDK DIRJK
25 NATASYA P 171512 PENIANGAN 15000 TDK DIRJK
26 ACELINA AURELIA P 171512 PENIANGAN 15000 TDK DIRJK
27 FAJARUDIN L 170074 BUNGKUK 15000 TDK DIRJK
28 GISELLA NURFI P 171721 BUNGKUK 15000 TDK DIRJK
29 KATI P 170068 GUNUNG MAS KOLESTROL 30000 TDK DIRJK
30 ULPA P 170912 BUNGKUK
JUMLAH 480000

Peniangan,30 MEI 2021

Kepala UPTD Puskesmas Peniangan
Kabupaten Lampung Timur

NURIDAWATI.S.ST.M.M
NIP 19689411 19910120 01
 DAFTAR REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN RAWAT INAP
PADA PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MENUJU UHC (UNIVERSAL HEALTH COVERAGE)
ATAU PELAYANAN KESEHATAN GRATIS - KABUPATEN LAMPUNG TIMUR TAHUN 2020

PUSKESMAS :PENIANGAN
BULAN MEI
TAHUN : 2020

NO. JUMLAH
TANGGAL JENIS JUMLAH
NO. MASUK NAMA PASIEN KELAMIN REKAM ALAMAT DIAGNOSA TINDAKAN HARI KLAIM (Rp) RINCIAN KLAIM
MEDIS RAWAT
5/2/2020 JUNAIDAH P 195055 BUNGKUK KB 20,000 20,000
MASKANAH P 170107 PENIANGAN DM/HIPERTENSI CEK GDS 30000 15000+15000=30000

5/4/2020 MARIYAM P 195743 PENIANGAN ISPA 15000 15000

SAIRAH P 171070 BATU BADAK DYSPEPSIA 15000 15000
USIN B L 170218 PENIANGAN HIPERTENSI/PPOK 15000 15000
APRILIA P 183112 PENIANGAN ISPA 15000 15000
DEA P P 188140 GUNUNG MAS FEBRIS 15000 15000
AHMAD AZAM L 172843 GUNUNG MAS DIARE 15000 15000
DEFAN L 183965 PENIANGAN ISPA 15000 15000
RUBIYAH P 197765 BATU BADAK KB 20000 20000

6/5/2020 BUDI SANTOSO L 171441 PENIANGAN MIALGIA CEK KOLESTROL 40000 25000+15000=400000
ZAKARIA L 170146 PENIANGAN HIPERTENSI
HALIJAH P 184185 BATU BADAK KB 20000 20000
5/6/2020 SUSI P 171110 PENIANGAN CEPALGIA 15000 15000
NABILA PUTRI P 170707 BATU BADAK DIARE 15000 15000
SUKRDI L 170900 GUNUNG MAS HIPERTENSI 15000 15000
SARIYEM P 205897 PURWOSARI MIALGIA CEK ASAM URAT 30000 15000+15000=30000
AIMANAH P 171753 BUNGKUK HIPERTENSI 15000 15000
5/8/2020 ANDIKA L 171485 BATU BADAK ISPA 15000 15000
 KARSINAH P 170149 GUNUNG MAS HIPERTENSI 15000 15000
AJIRO L 172178 PENIANGAN ISPA 15000 15000
JIBAH P 171558 BATU BADAK MIALGIA 15000 15000
DIKA L 170498 BATU BADAK FEBRIS 15000 15000
JOKO PURNOMO L 195219 GUNUNG MAS FISTULA 15000 15000
REVA NURJANAH P 171748 BUNGKUK DIARE 15000 15000
5/9/2020 DAFIT PRATAMA L 205844 BATU BADAK ISPA 15000 15000
AULIA SARI L 171741 BATU BADAK ISPA 15000 15000
MASTULIN P 172771 BATU BADAK DYSPEPSIA 15000 15000
NYI EMOT P 170184 PENIANGAN URTIKARIA 15000 15000
RONGGO DALEM L 170042 BATU BADAK MIALGIA 15000 15000
SITI K P 170544 PENIANGAN DM CEK GDS 30000 15000+15000=25000
M,SYARIF L 205772 BUNGKUK ISPA 15000 15000
DIYAN F P 205271 BUNGKUK DIARE 15000 15000
15000 15000
5/13/2020 LUKI R L 199979 PENIANGAN FEBRIS 15000 15000
KARDI L 170900 GUNUNG MAS PPOK 15000 15000
APRIANAN P 206078 GIRI MULYO DKA 15000 15000
AISAH P 170350 GUNUNG RAYA CEPALGIA 15000 15000
RADIN GADING L 170350 GUNUNG RAYA DM 15000 15000
SUPARTI P 206079 BUNGKUK DIARE 15000 15000
TAMRIN L 206161 PENIANGAN FEBRIS 15000 15000

5/14/2020 NABILA A P 170537 BATU BADAK FEBRIS 15000 15000

ROSIDAH P 194997 BATU BADAK HIPETENSI 15000 15000
MAHENDRA P 171747 BUNGKUK FEBRIS 15000 15000
MAHESA L 184245 PENIANGAN ISPA 15000 15000
SELVIANI P 183183 BUNGKUK ALERGI KULIT 15000 15000

5/15/2020 SUYUD L 170841 PENIANGAN HIPERTENSI 15000 15000

MARSINI P 170101 BUNGKUK CEFALGIA CEK KOLESTROL 40000 25000+15000=40000
5/16/2020 HADIJAH P 171168 BUNGKUK LBP 15000 15000
SEPTA SARI P 203114 PENIANGAN DYSPEPSIA 15000 15000
 AMIR HAMZAH L 184546 PENIANGAN LBP 15000 15000

5/18/2020 JUMIAH P 170550 GUNUNG RAYA ASMA NEBU 50000 35000+15000=50000

RUBIMIN L 172340 GUNUNG MAS EPILEPSI 15000 15000
JOKO PURNOMO L 195219 GUNUNG MAS CARIES DENTIS 15000 15000
MANGUN L 171468 BATU BADAK LBP CEK ASAM URAT 30000 15000+15000=30000
BIRTA YANTI P 198872 PENIANGAN KB 20000 20000
SAMAH P 195214 PENIANGAN BATUK 15000 15000
RINI P 184158 BATU BADAK KB 20000 20000

5/19/2020 HELMAN L 170232 GUNUNG RAYA COMOND COLD 15000 15000

ROYO NIHAN L 206091 GUNUNG RAYA LBP CEK ASAM URAT 30000 15000+15000=30000
ZAKARIA L 170146 PENIANGAN HIPERTENSI/PPOK 15000 15000

5/20/2020 DIKI L 205993 BATU BADAK ISPA 15000 15000

HASAN HUSIN L 195690 BATU BADAK HIPERTENSI 15000 15000
KARDI L 170900 GUNUNG MAS HIPERTENSI 15000 15000
SARIYEM P 205897 PURWOSARI LBP 15000 15000
LIANA P 194563 PENIANGAN KB 20000 20000
SAMINI P 206095 BATU BADAK ISK 15000 15000
TASMI P 171468 GUNUNG MAS VERTIGO 15000 15000
MANGUN L 171468 BATU BADAK HIPERTENSI 15000 15000
AISAH P 170351 PENIANGAN ISPA 15000 15000
HALISA P 170351 PENIANGAN FEBRIS 15000 15000
SUCI P 171486 PENIANGAN SARIAWAN 15000 15000
KHAIRA P 195605 PENIANGAN DIARE 15000 15000

5/26/2020 SAUDAH P 170314 PENIANGAN VERTIGO 15000 15000

5/27/2020 SITI HAWA P 171734 PENIANGAN KB 20000 20000

JIBAH P 171558 BATU BADAK LBP 15000 15000
HILMAN L 170332 GUNUNG RAYA FEBRIS 15000 15000
MASNAH P 170332 GUNUNG RAYA HIPERTENSI 15000 15000
 INTAN RAHAYU P 195680 PENIANGAN BATUK 15000 15000
MILAH P 170527 PENIANGAN HIPERTENSI 15000 15000
AMAD S P 171713 PENIANGAN FEBRIS 15000 15000

5/29/2020 SOLEMAN L 172402 BATU BADAK ASMA NEBU 50000 35000+15000=50000

KALSUM L 183398 BATU BADAK DYSPEPSIA 15000 15000
KARIM L 171791 PENIANGAN HIPERTENSI 15000 15000

5/30/2020 HUSIN L 170282 PENIANGAN MIALGIA 15000 15000

MAS TULIN L 172771 BATU BADAK DYSPEPSIA 15000 15000
MASKANAH P 17107 PENIANGAN DM/HIPERTENSI 15000 15000
ROINAH P 190901 BATU BADAK LBP 15000 15000
ABAS MAULANA L 171946 PENIANGAN FEBRIS 15000 15000
NAURA P 171561 BUNGKUK FEBRIS 15000 15000
ADIVA L 171025 BUNGKUK DIARE 15000 15000
BILAL L 171025 GUNUNG MAS BATUK 15000 15000

JUMLAH 1,515,000 1,515,000

Mengetahui, ………………, ……………………… 2020
Ka. UPTD Puskesmas ……………………. Pengelola Keuangan Puskesmas

__________________________ _________________________
KET. DIRUJUK /
TIDAK DIRUJUK

TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK

TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK

TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK

TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK

TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK

TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK

TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK

TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK

TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK

TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK
TDK DIRUJUK