Baubau, 30 November 2021

Kepada Yth,
Pimpinan Dewan Pengacara Nasional Indonesia (DPNI)
Prosperity Tower Lantai 11 District 8 – SCBD Sudirman
Jakarta Selatan – Indonesia

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS SEBAGAI PNS,TNI/ POLRI

Dengan Hormat,

Dalam rangka memenuhi salah satu persyaratan untuk dapat diangkat menjadi Advokat
sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat (1) huruf c Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
18 Tahun 2003 tentang Advokat beserta penjelasannya maka Saya yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama : Agus Salim, S.H.

Tempat/tanggal Lahir : Bau-Bau, 14 Agustus 1992
No. KTP : 7472051408920001
Status Pekerjaan : Advokat Magang
Alamat Domisili / KTP : Jl.Muh.Husni Thamrin, Kel.Bataraguru, Kec.Wolio, Kota Baubau
Prov. Sulawesi Tenggara

Dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa saya tidak berstatus sebagai Pegawai
Negeri Sipil atau anggota Tentara Nasional Indonesia atau Kepolisian Republik Indonesia atau
pejabat Negara. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa isi pernyataan Saya ini tidak benar,
maka Saya bertanggung jawab terhadap segala akibat yang timbul dan konsekuensinya baik
yang bersifat pidana, perdata maupun administratif yaitu diberhentikan sebagai Advokat.

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

Agus Salim, S.H