SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

DAN PERSETUJUAN AHLI WARIS

 
Yang bertandatangandibawahini :
Nama :  SUGIYANTO BIN
Tempat&TglLahir :
Umur :
Agama : Islam
Pekerjan                     : Tani
Alamat : Rt 02 Rw03 Dusun Magan Desa Hurun Kecamatan Teluk
Pandan Kabupaten Pesawaran Prov.Lampung.
Dengan ini menyatakan:
1. Bahwa benar saya pemilik sebidang tanah pertanian atau perkebunan dengan ukuran
kurang lebih 6200 m2 (kepastiannya akan disesuaikan dengan kenyataan /rill dari
pengukuran pihak BPN) yg terletak di alamat Rt02 Rw03 Dusun Magan Desa Hurun ,
tanah tersebut berbatasan dengan :
- Sebelah Utara berbatasan dengan bapak Jafar Arsal
- SebelahTimur berbatasan dengan Bpk Oca Rudiyanto
- Sebelah Selatan berbatasan dengan Siring
- Sebelah Barat berbatasan dengan Siring
Saat ini tanah tersebut belum terdaftar ( dalam proses pendaftaran)

2. BahwaTanah tersebut akan saya jual atas sepengetahuan dan persetujuan dari seluruh
anggota keluarga /ahli waris saya, yaitu :
1. Nama :
Umur :
Agama :
Alamat ;
Hubungan :

2. Nama :
Umur :
Agama :
Alamat ;
Hubungan :

3. Nama :
Umur :
Agama :
Alamat ;
Hubungan :

4. Nama :
Umur :
Agama :
Alamat ;
Hubungan :

Dan hasil penjualan tanah tersebut akan saya gunakan untuk biaya
Pengobatan penyakit yang saat ini saya rasakan.
Demikian surat Pernyataan dan Persetujuan ini kami buat dengan sebenar benarnya secara
sadar dan dalam keadaan sehat serta tanpa adanya tekanan atau paksaan dari pihak manapun.
 
Hurun,Pesawaran, 31 Desember 2020
Yang membuatPernyataan

SUGIYANTO BIN ………

PersetujuanKeluarga:
1. ……………………... 1( )
2. ……………………… 2( )
3. ……………………… 3( )
4. ……………………….. 4( )
5. ……………………….

Mengetahui :

KepalaDesaHurun

AMINUDIN