PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN

UPT SMP NEGERI 12 BANDAR LAMPUNG
JalanProf. M. Yamin No. 39 Rawa Laut Telp. ( 0721 ) 252910 email : smpn12bl@yahoo.com
BANDAR LAMPUNG 35127

PERNYATAAN SISWA
SMP NEGERI 12 BANDAR LAMPUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………….

2. Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………….
3. Alamat : …………………………………………………………….
: ……………………………… HP .……………………….
4. Nama Orang Tua : …………………………………………………………….
5. Pekerjaan : …………………………………………………………….

Dengan sungguh – sungguh dan penuh kesadaran :

Menyatakan bahwa seama menjadi siswa SMPN 12 Bandar Lampung, saya ;
1. Akan bersungguh – sungguh menjalankan janji siswa.
2. Datang paling lambat jam 06.30 dan tidak meninggalkan sekolah sebelum waktu pulang.
3. Mengikuti semua pelajaran dengan tertib sesuai kurikulum yang menekankan tentang imtaq dan moral
4. Jika berhalangan hadir maka orang tua/wali harus memberitahukan ketidakhadirannya ke sekolah
( ketidak hadiran tanpa keterangan melebihi 22 hari daam satu tahun berarti tidak naik kelas ).
5. Jika meninggalkan sekolah sebelum waktunya karena keperluan lain harus seizin guru piket atau kepala
sekolah.
6. Menggunakan pakaian seragam sekolah sesuai dengan ketentuan.
7. Mengunakan tali pinggan hitam selebar 3 cm berlogo SMPN 12 Bandar Lampung
8. Menggunakan sepatu model warior panjang baian bawah putih.
9. Menggunakan kaos kaki berwarna putih polos. Kaos kaki tersebut dengan tinggi 10 cm dari mata kaki.
10. Menjaa ketertiban, keamanan, kebersihan, keindahan dan kekeluargaan.
11. Tidak akan membawa senjata tajam , dan barang lain yang idak ada hubungannya dengan pelajaran.
12. Tidak merokok, memakai narkoba dan minum – minuman keras
13. Tidak berambut ondrong, bertato, berkuku panjang dan memakai cat kuku
14. Tidak membawa kendaraan bermotor ke sekolah
15. Tidak mengerjakan pekerjaan rumah ( PR ) di sekolah
16. Mengikuti ekstrakurikuler : : …………………………………………………………….
17. Apabila saya tidak mentaati dan memenuhi ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah saya sanggup
menerima sanksi
a. Teguran lisan maupun tertulis yang diberikan
b. Panggilan orang tua
c. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
d. Dikembalikan kepada orang tua

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh tanggung jawab.

Bandar Lampung, …………………………..

Mengetahui Yang membuat pernyataan
Orang tua Wali

Materai 6000

………………… . ……………………. ……………………………