FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

No. Registrasi : 08/PSYD/X/2021

Tanggal Pengkajian : 08 Oktober 2021
Waktu Pengkajian : 09.00 Wib
Tempat Pengkajian : PSYD Dahlia 5
Pengkaji : Tini

A. DATA SUBYEKTIF

IDENTITAS

Nama Klien : Ny Armaenah Nama Suami :Tn.Ujang

Umur : 35 thn Umur : 40 Thn
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Petani
Alamat : Kp Cibeureum Rt 011/04

1. Alasan Kunjungan saat ini

 Kunjungan Pertama
 Kunjungan Ulang
• Rutin
• Keluhan
2. Riwayat kehamilan ini :
2.1 Riwayat Menstruasi
Hari pertama haid terakhir tanggal : 31 Juli 2021 pasti, /tidak
Taksiran Persalinan : 07 Mei 2022
Lamanya : 7 hari
Banyaknya : 3 X ganti pembalut/hari.
Siklus : 25 hari, teratur/tidak teratur
Warna : merah
2.2 Tanda-tanda kehamilan (trimester)
Hasil tes kehamilan (jika dilakukan)
Tanggal : 02 September 2021 hasil : positif / negatif
2.3 Pergerakan fetus dirasakan pertama kali (-)
2.4 Keluhan yang dirasakan (ada / tidak ada)

Departemen Kebidanan STIKIM

 • Rasa lelah : tidak ada
• Mual dan muntah yang lama : Ya
• Nyeri Perut : tidak ada
• Panas, mengigil : tidak ada
• Sakit kepala berat/terus menerus : tidak ada
• Penglihatan kabur : tidak ada
• Rasa nyeri/panas waktu BAK : tidak ada
• Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya : tidak ada
• Pengeluaran pravaginam : cairan, lendir, darah, keputihan : tidak
ada
• Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : tidak ada
• Oedema : tidak ada
2.5 Diet/makan
Sebelum Hamiil Sesudah Hamil
Makan
a. Frekuensi : 3 x/hari 3 x/hari
b.Jenis :
Minum
a. Frekuensi : 6 x/hari 7 x/hari
b.Jenis : air mineral Air mineral
Keluhan : Tidak ada

2.6 Pola Eliminasi

BAB : 1 x sehari BAB : 1 x sehari
Konsistensi : lembek Konsistensi : lembek
Warna : kuning kecoklatan Warna : kuning kecoklatan
2.7 Aktifitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur : Siang 2 jam, malam 7-8 jam.
Seksualitas : 2 x dalam seminggu
Pekerjaan : Ibu rumah Tangga
2.8 Riwayat Imunisasi TT
TT1 : 08 oktober 2021

2.9 Kontrasepsi yang pernah digunakan : Pil KB 1 bulan

Lamanya : 1 tahun

3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

No Tgl/ Tempat Usia Jenis Penolo Penyakit Anak
Tahun Pertolongan Kehamilan Persalinan ng Kehamilan Jenis BB TB Keada
Persali- & Kelamin an

Departemen Kebidanan STIKIM

 nan Persalinan
1. 2005 Rumah 40 minggu Normal Bidan Tidak ada Laki-laki 3,5 kg 49 cm Baik
2. 2011 Rumah 40 minggu Normal Bidan Tidak ada Perempuan 3kg 48 cm Baik

4. Riwayat Kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita ( ada / tidak ada
)
• Jantung : tidak ada
• Tekanan darah tinggi : tidak ada
• Hepar : tidak ada
• Diabetes melitus : tidak ada
• Anemia berat : tidak ada
• Penyakit hubungan seksual dan HIV/ AIDS : tidak ada
• Campak : tidak ada
• Malaria : tidak ada
• Tuberkulosis : tidak ada
• Gangguan mental : tidak ada
• Operasi : tidak ada
• Lain-lain : tidak ada
4.2 Prilaku kesehatan
• Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenisnya
• Obat-obatan /jamu yang sering digunakan : tidak
• Merokok, makan sirih : tidak
• Irigasi vagina/ganti pakaian dalam : tidak
5. Data Psikososial
5.1 Status perkawinan :
Jumlah : 1 kali
Lama perkawinan : 20 tahun

5.2 Susunan keluarga yang tinggal serumah :

Umur Hubungan
No Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Keterangan
tahun Keluarga

Departemen Kebidanan STIKIM

 1. Laki-laki 40 thn Kepala keluarga SD Petani Sehat
2. Laki-laki 16 thn Anak SMP - Sehat
3. Perempuan 10 thn Anak - - Sehat

5.3Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami

5.4Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : Diinginkan
5.5Jenis kelamin yang diharapkan : Perempuan
5.6Respon Ibu terhadap kehamilan : Bahagia
5.7Dukungan suami dan keluarga: Baik
5.8Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas :
tidak ada
6. Riwayat Kesehatan Keluarga : Baik

B. OBJEKTIF :
1. Keadaan umum : Baik kesadaran : Cm
2. Keadaan emosional: Baik
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 122/80 mmHg Denyut nadi : 82 x / menit
Suhu tubuh : 36,5 ◦C Pernafasan : 22 x / menit
4. Tinggi badan : 160 cm Berat badan : 60 kg
5. Kenaikan berat badan selama hamil : - kg
6. Pemeriksaan fisik
4.1 Muka : Normal
kelopak mata: Normal
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Mulut dan gigi : Normal
4.2 Kelenjar thyroid : Tidak ada
4.3 Kelenjar getah benning : Tidak ada
4.4 Dada :
Jantung : tidak ada
Paru : tidak ada
Payudara : Pembesaran : ada kanan dan kiri
Puting susu : menonjol kanan dan kiri
Simetris : Ya
Benjolan/tumor : tidak ada
Pengeluaran : tidak ada
Rasa nyeri : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
4.5 Punggung dan pinggang :normal
Posisi tulang belakang : normal

Departemen Kebidanan STIKIM

 Pinggang nyeri : normal
4.6 Ekstremitas atas dan bawah odema : tidak ada
Kekakuan sandi : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Varises : tidak ada

Refleks : positif kana/kiri

LILA : 26 cm
Abdomen :
⮚ Inspeksi
Bentuk : Ballatemen (+)
bekas luka operasi : tidak ada
Stric Gravidarum : tidak ada
Linea nigra : tidak ada linea alba : tidak ada
⮚ Palpasi
⮚ Palpasi
TFU : Ballatemen (+)
Leopold I : tidak dilakukan

Leopold II : tidak dilakukan

Leopold III : tidak dilakukan

Leopold IV : tidak dilakukan
Auskultasi
Punctum maximum : tidak dilakukan
Denyut jantung fetus : tidak dilakukan
Taksiran berat janin : tidak dilakukan
4.7 Ano-ganital
4.7.1 Inspeksi
Perineum : luka parut : tidak ada
Vulva vagina : Warna : normal
Luka : tidak ada
Fistula : normal
Varises: tidak ada
Pengeluaran pervaginam : tidak ada
Warna : tidak ada
Konsistensi : tidak ada
Jumlah : tidak ada
Kelenjar bartolini : tidak ada
Pembengkakan : tidak ada
Rasa nyeri : tidak ada
Anus : haemoroid : tidak ada

Departemen Kebidanan STIKIM

 4.7.2 Periksa dalam
Serviks dan vagina (jika ada indikasi)
Dinding vagina : tidak dilakukan
Ukuran serviks : tidak dilakukan
Posisi serviks : tidak dilakukan
Konsistensi : tidak dilakukan
Mobilitas : tidak dilakukan
Lain-lain : tidak dilakukan
4.7.3 Pelvimetri klinis
- Promontorium : tidak dilakukan
- Spina isiadicha : tidak dilakukan
- Linea inominata : tidak dilakukan
- Ujung sekrum/coccygis : tidak dilakukan
- Dinding samping : tidak dilakukan
- Kesan panggul : tidak dilakukan
- Arcus pubis : tidak dilakukan

4.7.4 Adnexa : tidak dilakukan

Ukuran : tidak dilakukan
Bentuk : tidak dilakukan
Posisi : tidak dilakukan
Konsistensi : tidak dilakukan

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 05 Oktober2021
Tekanan Darah : 122/80 mmhg
Hb : 11,5 gr%
HBSAg : Negatif
HIV : Negatif
Sipilis : Negatif
Golongan darah : tidak dilakukan
Urine Protein : tidak dilakukan
Reduksi : Tidak dilakukan
Pemeriksaan penunjang lain: tidak ada

C. ANALISIS DATA : Ny. A usia 35 thn G3P2A0 Hamil 10 minggu janin tunggal
hidup intra uterin

D. PENATALAKSANAAN :

Departemen Kebidanan STIKIM

 1. Menganjurkan kepada ibu untuk tetap menerapkan protokol 3M yakni
Mencuci Tangan, Memakai Masker dan Menjaga Jarak Minimal 1 Meter
2. Petugas menggunakan APD level 1 yaitu memakai masker bedah, sarung
tangan non steril, dan pelindung wajah (face shield)
3. Melakukan persetujuan pemeriksaan (informed consent) Ibu bersedia
dilakukan pemeriksaan
4. Menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksaannya seperti :
Tekanan darah : 122/80 mmhg
Umur kehamilan : 10 minggu
Berat Badan : 60 kg
Hb : 11,5 gr %
Hasil pemeriksaan didapatkan bahwa kehamilan ibu dalam kondisi baik.
5. Menganjurkan ibu untuk meningkatkan konsumsi makanan bergizi
• Mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi
• Bahan makanan hewani : daging, ikan, ayam, hati dan telur
• Bahan makanan nabati : sayuran berwarna hijau tua, kacang-
kacangan dan tempe
• Makan sedikit tapi sering dan sajikan makanan dalam kondisi hangat.
6. Memberikan edukasi ibu mengenai tanda bahaya kehamilan TM I yaitu
mual muntah berlebihan (hyperemesis gravidarum), perdarahan
pervaginam, hipertensi dalam kehamilan dan nyeri perut bagian bawah
kemungkinan merupakan gejala utama pada pada kehamilan ektopik
( hamil diluar kandungan ), atau keguguran (abortus).
7. Menganjurkan kepada ibu untuk segera memeriksakan ke bidan/dokter
bila mengalami salah satu tanda bahaya di atas.
8. Menganjurkan kepada ibu tentang persiapan kegawat daruratan seperti
biaya/asuransi, donor darah dan transportasi.
9. Memberitahu ibu untuk meminum terapi oral yaitu Fe 1x 60mg (xxx), Calc
1x500mg (xxx) dan vitamin C 1x100mg(xxx) dengan air putih selama
hamil.
10. Memberitahu ibu efeksamping minum vitamin fe seperti mual dan jika
ibu mual ibu boleh minum vitamin bersamaan dengan jus buah-buahan,
11. Memeberitahu ibu agar minum vitamin tidak boleh berbarengan dengan
minum teh dan kopi.
12. Menganjurkan ibu untuk kontrol ulang tanggal 05 Nopember 2021 atau
datang jika ibu ada keluhan dan terdapat ketidak nyamanan yang
dirasakan.
13. Melakukan dokumentasi asuhan dengan metode SOAP

Citeureup, 08 Oktober 2021

Pengkaji,

Departemen Kebidanan STIKIM

 (Tini)

Departemen Kebidanan STIKIM