1

PANDUAN PROFESI
NERS
KEPERAWATAN ANAK

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

(STIKes)
BHAKTI HUSADA BENGKULU
TAHUN AJARAN 2021/2022
2
 3

Lampiran 1
FORMAT PENULISAN
LAPORAN PENDAHULUAN

1. Anatomi dan fisiologi

2. Defenisi
3. Etiologi
4. Tanda dan gejala, Klasifikasi
5. Patofisiologi
6. Pemeriksaan penunjang
7. Masalah keperawatan dan data pendukung
8. Diagnosa keperawatan secara SDKI yang mungkin timbul (minimal 3 diagnosa keperawatan)
9. Tujuan rencana keperawatan perdiagnosa keperawatan dan Kriteria hasil
10. Intervasi keperawatan secara SIKI perdiagnosa keperawatan
11. Daftar Pustaka
 4

Lampiran 2
FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Tanggal dirawat : Nomor RM :

Tanggal pengkajian : Ruang Rawat :

A. IDENTITAS
Nama : ………………….....
Alamat : ………………….....
Tempat/tgl.lahir : ………………….....
Agama : ………………….....
Usia : ………………….....
Suku Bangsa : ………………….....
Nama Ayah/Ibu : ………………….....
Pendidikan ayah : ………………….....
Pekerjaan Ayah : ………………….....
Pendidikan ayah : ………………….....
Pekerjaan Ibu : ………………….....

B. KELUHAN UTAMA
………………………………………………………………………….
C. RIWAYAT KESEHTAN SEKARANG
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
D. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Prenatal : …………………………………………………………….
Internatal : …………………………………………………………….
Postnatal : …………………………………………………………….

E. RIWAYAT MASA LAMPAU

1. Penyakit waktu kecil:
..........................................................................................................
2. Pernah dirawat di RS:
..........................................................................................................
 5

3. Obat-obatan yang digunakan : ………………………………….

4. Tindakan (operasi):
..........................................................................................................
5. Alergi:
..........................................................................................................
6. Kecelakaan:
..........................................................................................................
7. Imunisasi:
..........................................................................................................
F. RIWAYAT KELUARGA (Disertai Genogram)

G. RIWAYAT SOSIAL
Yang mengasuh: ……………………………………...........................
Hubungan dengan anggota keluarga:....................................................
...............................................................................................................
Hubungan dengan teman sebaya: …………………………………….
...............................................................................................................
Pembawaan secara umum: ……………………………………...........
...............................................................................................................
Lingkungan rumah: ……………………………………......................
.............................................................................

H. KEBUTUHAN DASAR
Makanan yang disukai/tidak disukai : ……………………………
Selera :............ ……………………
Alat makan yang dipakai : ……………………………
Pola makan/jam : ……………………………
 6

Pola tidur
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa saat tidur, dll)
: …………………………………
Tidur siang : ……………………………

Mandi : ……………………………..
Aktifitas bermain : ……………………………
Eliminasi : ……………………………

I. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

Diagnosa medis : ……………………………
Tindakan operasi : ……………………………
Status Nutrisi : ……………………………
Status cairan : ……………………………
Obat-obatan : ……………………………
Aktivitas : ……………………………
Tindakan keperawatan : ……………………………
Hasil laboratorium : ……………………………
Hasil rontgen : ……………………………
Data tambahan : ……………………………

J. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : ……………………………
TB/BB (persentile) : ……………………………
Lingkar kepala : ……………………………
Hidung : ……………………………
Mulut : ……………………………
Telinga : ……………………………
Tengkuk : ……………………………
Dada : ……………………………
Jantung : ……………………………
Paru-paru : ……………………………
Perut : ……………………………
Punggung : ……………………………
Genitalia : …………………………....
Ekstremitas :…………………………....
 7

Kulit : ……………………………
Tanda vital : ……………………………

K. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (Dilampiri format DDST II)

Kemandirian dan bergaul : …………………................
…………………………...

Motorik Halus : ……………………….....

Kognitif dan bahasa : ……………………………
……………………….......
…………………………...
Motorik kasar : .........………………………

L. INFORMASI LAIN

M. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

N. ANALISA DATA
DATA KLIEN Masalah Keperawatan

DO:
DS:
 8

O. PRIORITAS MASALAH (SDKI)

1.
2.
3.

PLANNING KEPERAWATAN
Nama Pasien : Diagnosa Medis :
 9

Jenis kelamin : Laki-Laki/Perempuan Hari/Tanggal :

No.Kamar/Bed: Shift :

Standar Intervensi Nama &

Dx. Keperawatan Tujuan
No Keperawatan Indonesia TT
(DO dan DS)
(SIKI) Perawat

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Diagnosa Medis :
Jenis kelamin : Laki-Laki/Perempuan Hari/Tanggal :
No.Kamar/Bed: Shift :

Nama &
Tgl/ja
Diagnosis Implementasi keperawatan TT
m
Perawat
 10

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien :.............................. Diagnosa Medis :..............................
Jenis kelamin : Laki-Laki/Perempuan Hari/Tanggal :..............................
No.Kamar/Bed :............................... Shift :..............................

Tgl/ja Nama & TT

Diagnosa Evaluasi (SOAPIE)
m Perawat
 11

Lampiran 3
FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Tanggal dirawat : ........................ Nomor RM : ........................

Tanggal pengkajian : ........................ Ruang Rawat : ........................

A. Identitas Bayi dan Orangtua

Nama Bayi : .......................
Jenis Kelamin : .......................
Tgl. Lahir/usia: .......................
Nama Ortu : Ayah ....................... Ibu .......................
Pendidikan Ayah/Ibu : .......................
Pekerjaan Ayah/Ibu : .......................
Alamat : .......................
Diagnosa medis : .......................

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : ................................................................................
2. Riwayat Kesehatan sekarang
a. Mulai timbul keluhan : ................................................................
.................................................................
b. Faktor pencetus : ................................................................
.................................................................
c. Upaya penanggulangan : .............................................................
..................................................................
..................................................................
 12

..................................................................
3. Riwayat kesehatan dahulu
a. Prenatal
1) G....P....A...., HPHT........................, taksiran persalinan ............, BB saat
hamil...........
2) Pemeriksaan kehamilan : RS / Puskesmas ( ) Bidan ( ) dokter ( ) dll ( )
3) Frkwensi : teratur ( ) tidak teratur ( ) tidak pernah ( )
4) Immunisasi : ya ( ) tidak ( )
5) Penyakit yang diderita saat hamil : eclamsi ( ) febris ( ) perdarahan ( ) hipertensi (
) anemia ( ) lain-lain ( )
6) Emosi ibu pada saat hamil : stabil ( ) labil ( )
7) Sikap ibu terhadap kehamilan : positif ( ) negatif ( )
8) Obat2 medik ( ), Obat-obat jamu ( ). nama obat./
jamu.............................................................................................
lamanya .....................................................................................
9) Perokok. : ya ( ) tidak ( ) Lamanya .....................
10) Alkohol : ya ( ) tidak ( ) Lamanya .....................
b. Intranatal
1) Tanggal persalinan : ............................., Pukul : ........................
2) Dilakukan di/oleh : RS ( ) Puskesmas ( ) Bidan ( )
Paraji ( )
3) Jenis persalinan : normal ( ) dengan alat ( ) operasi ( ), lama persalinan ……….
4) Penyulit persalinan : lilitan tali pusat ( ) plasenta previa ( ) CPD ( ) lain-lain
…………………….
5) Lama persalinan ………..., APGAR Score : 1 menit …………, 5 menit ..………….
c. Postnatal ( 24 jam )
1) Hasil Ballard : Fisik …………, Neromuskuler …………, Simpulan ……………..
2) Reaktifitas I :
a) BBL :.............., PBL : ..............., Lingkar kepala : ………..., Lingkar
dada : ...............
b) Jarak kepala-symphisis : .................., Jarak symphisis-kaki : .................
c) APGAR Score : 1 menit .........., 5 menit ..........
d) Pernafasan : irama napas ........................., frekwensi ....................
e) Heart rate : .....................
f) Kelainan kongenital : ...............................................
g) Sianosis ( ) Kejang ( )
3) Reaktifitas II :
 13

a) Pernapasan : tipe ………………………………, Frekwensi : …………..

b) Heart rate : ……………………………………..
c) Test feeding : baik ( ) buruk ( )
d) Mekonium : ( )
4) Reaktifitas III :
a) Pernapasan : tipe ………………………, Frekw : ………….., Heart rate :
……………
b) Nutrisi : ASI ( ) PASI ( ), Jenis PASI : ..........................,
Kuantitas : ..................
c) Muntah ( ), jumlah / warna ...............................................................................
d) Ikterus : Kremer 1 ( ) Kremer 2 ( ) Kremer 3 ( ) Kremer 4 ( ) Kremer 5
( )
d. Neonatal
1) BB : ……….
2) Distress pernafasan: ya ( ) tidak ( )
3) Ikterus : Kremer 1 ( ) Kremer 2 ( ) Kremer 3 ( ) Kremer 4 ( ) Kremer 5 ( )
4) Nutrisi : ASI ( ) PASI ( ) ASI dan PASI ( ) Jenis PASI : ....................., Kuantitas :
...................................., muntah ( ), jumlah / warna ……………………..
5) Keluhan / kelainan dalam BAK / BAB : ada ( ) tidak ( )

C. Data Biopsikososial Ibu/Bapak

1. Kontak mata ibu terhadap bayi : baik ( ) kurang ( )
2. Sentuhan yang diberikan oleh ibu : baik ( ) kurang ( )
3. Reaksi bayi terhadap sentuhan : baik ( ) kurang ( )
4. Jarak pandang bayi dan ibu : baik ( ) kurang ( )
5. Posisi ibu pada saat menggendong dan menyusui : baik ( ) kurang ( )
6. Keaktifan ibu dalam memberikan rangsang suara pada bayi : baik ( ) kurang ( )
7. Penerimaan bapak terhadap kehadiran bayi : baik ( ) kurang ( )
8. Keaktifan bapak dalam memberikan rangsang suara pada bayi baik : () kurang ( )
9. Mempertahankan kontak mata : baik ( ) kurang ( )
10. Sentuhan yang diberikan : baik ( ) kurang ( )
11. Keterlibatan bapak dalam merawat bayinya : baik ( )kurang ( )
D. Data kesehatan keluarga
1. Struktur internal (Genogram)
 14

a. Interaksi personal : baik ( ) buruk ( )

b. Peran anggota keluarga : sesuai ( ) tidak ( )
c. Fungsi ekonomi : baik ( ) buruk ( )
d. Nilai dan kepercayaan terhadap kesehatan. : baik ( ) buruk ( )
2. Struktur eksternal (ecomap)
a. Budaya : sesuai norma ( ) tidak ( )
b. Perkembangan keluarga : normal ( ) tidak ( )
c. Lingkungan rumah : baik ( ) buruk ( )
d. Komunikasi emosional : baik ( ) buruk ( )
e. Penyelesaian masalah : baik ( ) buruk ( )
E. Data Fisik (Biologis) – Bayi
1. Penampilan Umum
a. Posture…………...........................................................................
b. BB : ............, Suhu : ..............., Heart rate : .............., Respirasi : ………….
2. Kepala :
a. Lingkar kepala ………….., Penurunan : ada ( ) tidak ( ),
b. Bentuk kepala : mikrocephal ( ), makrocephal ( ), oksipito frontal : ada ( ) tidak ( ), sutura
ada ( ) tidak ( ), moulage / caput succedaneum : ada ( ) tidak ( )
c. Bentuk dahi brachicephal ( )eritema : ada ( ) tidak ( )
d. Fontanel anterior / posterior : ada ( ) tidak ( ), menutup ( ) belum ( )
e. Kelainan : meningeal ( ) hydrocephalus ( ), verniccaseosa : tipis ( ) tebal ( )
f. Lain-lain : …………………………………………………………………
3. Mata :
a. Letak : normal ( ) abnormal ( ), hemangioma ( )
b. Refleks2 : merah terhadap cahaya : pos. ( ) neg. ( ), Eye Rigthing (Doll’s Eye) : pos. ( )
neg.( ),oedema kelopak mata ( )
c. Warna sclera : ………………, warna konjungtiva : ………………………
d. Lain-lain : …………………………………………………………
4. Telinga :
a. Vernics caseosa : tipis ( ) tebal ( ), lanugo : tipis ( ) tebal ( )
 15

b. Low set ear : ada ( ) tidak ( ), fleksibilitas pina : ( ) tidak ( ), cartilago : ada ( ) tidak ( ),
startle refleks : ada ( ) tidak ( )
c. Lain-lain : .........................................................................................
5. Hidung :
a. Letak : normal ( ), sadle nose ( ), mutiara epiteliah ( ), millia ( ), atresia choana ( ), nevus (
), lain-lain : ...................................................................................................
6. Mulut :
a. Warna (bibir, lidah, palatum) : ...........................................
b. pengeluaran air liur : banyak ( ) sedikit ( ), neonatal teeth : ada ( ) tidak ( )
c. Refleks2 : rooting : pos.( ) neg. ( ), sucking : pos.( ) neg.( ), swallow : pos.( ) neg.( ), gag :
pos ( ) neg ( )
d. Labio/palatoshizis : ada ( ) tidak ( ), ranula : ada ( ) tidak ( )
e. Sucking callous ada ( ) tidak ( ), hemangioma : ada ( ) tidak ( )
f. Lain-lain : ……………………………………………………..
7. Leher :
a. Bentuk leher : panjang ( ) pendek ( ), vernikscaseosa : tipis ( ) tebal ( )
b. Pembesaran kelenjar : ada ( ) tidak ( )
c. Kelainan : tumor sternomastoid ( ), kista bronchial ( ), kista thyroglossal ( ), goiter ( )
fraktur clavicula ( )
d. Asymetrical Tonic Neck refleks : pos.( ) neg.( )
8. Dada :
a. Suara dan irama pernafasan : ...................................................................................
b. Suara jantung..........................., gynecomastia : ada ( ) tidak ( )
c. Pola pernafasan .........................., retraksi dada ................................
9. Abdomen :
a. Bentuk : cembung ( ) cekung ( ), distensi : ada ( ) tidak ( ), bising usus pos. ( ) neg.( ),
jumlah ................, peristaltik : ada ( ) tidak ( )
b. Turgor kulit : baik ( ) jelek ( ), hernia/ompalocel/gastroskisis: ada
( ) tidak ( )
c. Warna umbilikal : ......................., granuloma pusat : ada ( ) tidak ( )
10. Lengan :
a. Lanugo : tipis ( ) tebal ( ), kuku : mencapai ujung jari ( ) belum ( )
b. Reflek moro : pos.( ) neg.( ), reflek genggam : pos.( ) neg.( )
c. Syndactily/polydactily : ada ( ) tidak ( ), bercak biru mongolia : ada ( ) tidak ( )
11. Pinggul dan Bokong :
a. bentuk punggung : normal ( ) abnormal ( ), bercak biru mongolia ada ( ) tidak ( )
b. Lengkung sacral : ada ( ) tidak ( ), dislokasi pinggul : ada ( )
 16

tidak ( )
c. Meningomyclocele : ada ( ) tidak ( ), Galant refleks : pos.( ) neg.( )
d. Lain-lain ........................................................................................
12. Genetalia dan Anus :
a. Perempuan : labia mayora dan labia minora : normal ( ) abnormal ( ) sekret putih : tidak
ada ( ) tipis ( ) tebal ( ), perdarahan vagina : pos.( ) neg.( ) vulva tag : ada ( ) tidak ( ),
lesi : ada ( ) tidak ( ),oedeem : ( pos.( ) neg.( ) uretra dan lubang vagina : ada ( ) tidak ( ),
imperforata himen : pos.( ) neg.( ).
b. Laki2 : bentuk : normal ( ) abnormal ( ), ukuran penis : normal ( ) abnormal ( ), meatus
urinarius : normal ( ) abnormal ( ), hipospadia : ada ( ) tidak ( ), phimosis ada ( ) tidak ( ),
testis : turun ( ) belum ( ), jumlah : normal ( ) abnormal ( ), scrotum : normal ( ) abnormal
( ), hidrocele : ada ( ) tidak ( )
c. Anus : ada ( ) tidak ( ), tanda2 prolapsus / polip : ada ( ) tidak ( ), dermatitis perianal : ada
( ) tidak ( )
d. Lain-lain : .......................................................................................
13. Tungkai dan kaki :
a. Clubfoot : ada ( ) tidak ( ), kuku : mencapai ujung jari ( ) belum ( ), bercak biru
mongolia : ada ( ) tidak ( )
b. Refleks-refleks2 : graps : pos.( ) neg.( ), placing withdrawl pos.( ) neg.( ), stepping pos.( )
neg.( ), crossed extention : pos.( ) neg.( )
F. Data Penunjang
G. Therapi
H. Analisa Data
I. Prioritas masalah
J. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI)

PLANNING KEPERAWATAN
Nama Pasien : Diagnosa Medis :
Jenis kelamin : Laki-Laki/Perempuan Hari/Tanggal :
No.Kamar/Bed: Shift :

Dx. Standar Intervensi Nama &

Tujuan
No Keperawatan Keperawatan Indonesia TT Perawat
(DO dan DS) (SIKI)
 17

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Diagnosa Medis :
Jenis kelamin : Laki-Laki/Perempuan Hari/Tanggal :
No.Kamar/Bed: Shift :

Nama & TT
Tgl/jam Diagnosis Implementasi keperawatan
Perawat
 18

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien :.............................. Diagnosa Medis :..............................
Jenis kelamin : Laki-Laki/Perempuan Hari/Tanggal :..............................
No.Kamar/Bed :............................... Shift :..............................

Nama & TT
Tgl/jam Diagnosa Evaluasi (SOAPIE)
Perawat