KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

JURUSAN KEPERAWATAN GIGI

STATUS PASIEN
ILMU PENCABUTAN GIGI
Nama Mahasiswa :....................................................................................
NIM :....................................................................................
Tanggal :....................................................................................
Tahun Akademik :....................................................................................

Nama Pasien :....................................................................................

Umur :....................................................................................
Jenis Kelamin :....................................................................................
Pekerjaan :....................................................................................
Alamat :....................................................................................

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Anamnese (Riwayat keluhan utama/penyakit sekarang )
:____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

PEMERIKSAAN OBYEKTIF

Keadaan Obyektif :
Extra Oral :
Inspeksi : Pembengkakan pada :
 Permukaan :
 Warna :
 Sifat : Terlokalisasi / difusi
Palpasi : Batas Pembengkakan
Cepat / tak dapat digunakan dari dasarnya
 Konsentrasi :
 Fluktuasi :
 Krepitas :
 Nyeri Tekan :
 Suhu :

Intra Oral :
 Oral Hygiene : Baik / Sedang / Buruk
 Mukosa bibir : Positif / Negative Local / Gingivitis
general / Normal
 Mukosa bukal : Normal / Ada Kelainan
 Mukosa Palatum : Normal / Tinggi / Rendah
 Lidah : Normal / Besar / Kecil
 Tonsila : Normal / Peradangan Besar
Caries : Superficialis / media / profunda
Sondase : Positif / negatif
Dingin : Positif / negatif
Panas : Positif / negatif
Perkusi : Positif/ negatif
Tekanan : Positif / negatif
Palpasi : Positif / negatif
Mobility derajat : I / II/ III / IV

Jaringan di sekitar gigi (Di isi kalau ada jaringan mengalami pembengkakan)
Dapat tidak dapat di gerakkan :

Konsistens : _________________________________________________
Fluktuasi : _________________________________________________
Warna : _________________________________________________
Nyeri Tekanan : _________________________________________________
Ukuran : _________________________________________________
Permukaan : _________________________________________________
Sifat : Terlokasi / difusi
DIAGNOSA : _________________________________________________
DIAGNOSA TAMBAHAN : _________________________________________________

Rencana Perawatan : 1. _______________________________________________

2. _______________________________________________
3. _______________________________________________
4. _______________________________________________

Therapie : 1. _______________________________________________
2. _______________________________________________
3. _______________________________________________
4. _______________________________________________

Palembang,
Pembimbing Praktek ,

________________________
NIP.