SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SISWA

PERSETUJUAN MELAKSANAKAN VAKSINASI DI SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Alamat :

No Handphone :

Orang Tua Dari Siswa/I :

Kelas

Saya selaku orang tua siswa SMAN 12 Kota Tangerang Selatan menyatakan dengan sungguh-sungguh :

1. Mengijinkan / Tidak Mengijinkan *) anak saya untuk divaksinasi Covid-9 di SMAN 12 Kota Tangerang

Selatan.

2. Sanggup mendukung dan mengawasi putra-putri kami untuk mematuhi protocol kesehatan dan pencegahan

Covid-19 serta menyediakan fasilitas untuk terlaksananya protocol kesehatan seperti penggunaan masker dan

hand sanitizer dll.

3. Sanggup mematuhi dan mendukung moda pembelajaran yang dilaksanakan selama masa pandemik Covid-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari siapa pun dan pihak manapun.

Tangerang Selatan, Juli 2021

Yang membuat pernyataan

Orang tua siswa,

………………………………….

*coret salah satu yang tidak dipilih

Catatan :

Tempat vaksinasi di SMAN 12 Kota Tangerang Selatan