Anda di halaman 1dari 1

KOP

Surat Keterangan
Nomor : ………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala Puskesmas menerangkan bahwa:

Nama :
Alamat :
NIK :

Telah diberikan vaksin Covid-19 pada tanggal 04 Oktober 2021 di wilayah kerja Puskesmas .
Sertifikat vaksin belum bisa diunduh oleh karena NIK bermasalah, agar mengurus terlebih
dahulu ke Dinas Dukcapil sesuai KTP.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan untuk sebagaimana mestinya.

Klaten, 04 Oktober 2021


a/n Kepala Puskesmas
Ka. Sub Bag TU

……………………….
NIP. ……………….

Anda mungkin juga menyukai