FORMAT PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

STIKes Abdi Nusantara Jakarta
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 25 April 2021

Tanggal Masuk : 19 April 2021
Ruang/Kelas : Gardenia
Nomor Register : 203111
Diagnosa Medis : Susp TB Paru, DM, Hiperglikemia, Hiponatremia

I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
- Nama ( nama lengkap, nama panggilan ) : Hariyanto
- Usia / tanggal lahir : 46 Tahun 7 Bulan
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat ( lengkap dengan no.telp ) : Kp. Utan RT 004/029, Wanasari,
Cibitung, Bekasi
- Suku / bangsa :Indonesia
- Status pernikahan : Menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pendidikan : SMA
- Pekerjaan / sumber penghasilan : kulia bangunan

B. Alasan Di Rawat / Kunjungan :

Pasien mengatakan lemas, sesak, batuk dan nyeri dada.

C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit-penyakit terdahulu : DM
2. Pernah dirawat di Rumah Sakit : Tidak pernah
3. Obat-obatan yang sering digunakan : Tidak ada
4. Tindakan : Pasien tidak pernah melakukan
operasi
5. Alergi : Pasien tidak ada alergi obat dan
 makanan
6. Kecelakaan : Pasien tidak pernah mengalami
kecelakaan
7. Imunisasi : Pasien dari kecil melakukan
Imunisasi lengkap

D. Riwayat Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan badan lemas sejak 3 hari yang lalu
Pasien mengatakan sesak
Pasien mengatakan batuk dan terasa nyeri di dada

2. Therapi / Obat-obatan
Tidak ada

E. Riwayat kesehatan keluarga

1.Genogram
Tidak ada

2.Keterangan
Tidak ada, dari beberapa saudara dan keluarganya tidak ada yang sama

F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Psikologi
Pada saat dikaji pasien tampak lemah. Pasien mengatakan orang terdekatnya
adalah keluarga. Hal yang dipikirkan pasien saat ini adalah pasien mengatakan
ingin sepat sembuh dari penyakitnya

2. Sosial
Sebelum sakit pasien bersosialisasi di lingkungan rumah dan sekitar. Hubungan
antar keluarga sangat baik, keluarga selalu berada di samping pasien dan selalu
mensupport pasien untuk sembuh. Setelah sakit pasien tidak bisa seperti dulu lagi
ikut serta dalam kegiatan di tempat kerja maupun keluarga
 3. Spiritual
Sebelum sakit pasien melakukan ibadah keagamaan, dan ketika pasien sakit tidak
dapat melakukan ibadah, tetapi pasien percaya atas doa dan usahanya ingin
sembuh dengan penanganan dokter dan perawat

G. POLA KEBIASAAN
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan : 3x/hari
b. Nafsu makan : baik
c. Porsi makan yang dihabiskan : sedikit tapi sering
d. Makanan yang tidak disukai : tidak ada
e. Makanan yang membuat alergi : tidak ada
f. Makanan pantangan : tidak ada
g. Makanan diet : tidak ada
h. Penggunaan obat-obatan sebelum makan : tidak ada
i. Penggunaan alat bantu : tidak ada

2. Pola Eliminasi
a. BAK : 6-7x sehari, warna kuning, tidak ada keluhan, tidak menggunakan alat
bantu
b. BAB : 1x sehari, konsistensi lunak, warna kuning coklat, tidak ada keluhan,
tidak menggunakan pencahar

3. Pola Personal Hygiene

a. Mandi : sebelum sakit pasien mandi 2x/hari mengunakan sabun , selama sakit
pasien mandi dengan cara di lap oleh anak dan istrinya 2x dengan
mengunakan sabun

b. Cuci rambut : sebelum sakit setiap mandi mengunakan shampoo dan

mengantikan pakaian setelah mandi, selama sakit rambut pasien hanya disisir
dan selalu mengantikan pakaian setelah disisir
 c. Oral hygiene : sebelum sakit pasien sikat gigi 2x/hari dengan mengunakan
pasta gigi, selama sakit pasien jarang sikat gigi

4. Pola Istirahat Tidur

a. Lama tidur : siang 2 jam, malam 7 jam
b. Kebiasaan : menonton tv

5. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Waktu bekerja : pasien berkerja sebagai kuli bangunan
b. Olah raga : tidak ada
c. Jenis olah raga : tidak ada
d. Frekuensi olagraga : tidak ada
e. Keluhan dalam beraktivitas : mudah lelah

6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

a. Merokok : pasien tidak merokok
b. Minuman keras : pasien tidak pernah minum minuman keras atau terlarang

H. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : sedang
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda-tanda Vital
1. Tekanan Darah : 120/72 mmHg
2. Nadi : 112 x/menit
3. Pernafasan : 20x/menit
4. Suhu tubuh : 36,5oC

d. Tinggi dan Berat Badan

1. Berat badan di rumah : 54 Kg
2. Berat badan di RumahSakit : 48 Kg
3. Berat Badan Ideal : 62,1 Kg
4. Tinggi Badan : 169 cm

e. Inspeksi
 1. Rambut : Tidak ada ketombe, terasa lepek rambut berwarna
hitam
2. Muka : Tampak pucat dan tidak ada bekas luka
3. Mata : Posisi mata simestris, pergerakan mata normal/sama,
konjungtiva anemis, fungsi penglihatan baik, dan tidak
memakai kacamata
4. Hidung : Bentuk simestris, septum terletak di tengah, tidak ada
polip, fungsi penciuman baik
5. Telinga : Simestris antara kanan dan kiri, tidak ada lesi, keadaan
bersih, pendengaran berfungsi baik
6. Mulut : Keadaan mulut sedikit kotor, belum sikat gigi, mukosa
bibir kering
7. Gigi : Sedikit kotor, tidak terdapat gigi ompomg, tidak
menggunakan gigi palsu
8. Leher : Tidak ada bekas luka, tidak ada benjolan
9. Dada : Bentuk simestis dan tidak ada bekas luka
10. Perut : Bentuk simetris dan tidak ada bekas luka
11. Genitalia : Bersih, tidak ada bekas luka dan berjenis kelamin laki-
laki
12. Ekstrimitas atas : Pasien dapat mengerakkan tangan dan tidak ada nyeri
ketika tangan digerakkan, terpasang infus di tangan
sebelah kiri
13. Ekstrimitas bawah : Pasien dapat mengerakkan kaki
14. Kulit : Warna kulit sawo matang
15. Kuku : Bersih, tidak ada cat kuku

f. Palpasi
1. Leher : Tidak ada benjolan dan tidak ada ganguan menelan
2. Dada : Tidak ada nyeri tekan
3. Abdomen : Tidak ada nyeri tekan dan benjolan
4. Tungkai : tidak ada nyeri

g. Perkusi
1. Perut : Tymphani
 2. Muskuloskeletal : Tidak dikaji

h. Auskultasi
1. Jantung : Irama jantung tidak normal
2. Paru-paru : Suara napas bronchial/ronkhi basah
3. Abdomen : Bising usus normal

I. PemeriksaanPenunjang

- Laboratorium
Darah lengkap :
- Hemoglobin : 11,4 g/ld
- Hematokrit : 34%
- Eritrosit : 5,34
- MCV : 64fl
- MCH : 21 pg/pl
- Trombosit : 384
- Leukosit : 10,5

Hitung jenis :
- Basofil : 0%
- Eosinofil : 0%
- Neurtrofil : 79%
- Limfosit : 9%
- Laju Endapan Darah (LED) : 18 mm/jam

Kimia klinik :
- Glukosa sewaktu stik : 186
- SGOT (AST) : 21
- SGPT(ALT) : 15

Ureum kreatinin :
- Ureum : 31
- Kreatinin : 1,1
 - EGFR : 80,1
- Protein total : 5,5 g/dl
- Albumin : 2,7 g/ld
- Globulin : 2,8
- Ro foto :
- CT Scan :
- MRI, USG, EEG, ECG, dll.

II.Ringkasan Riwayat Keperawatan

Pasien datang ke RS dengan keluhan badan lemas dan sesak sejak 3 hari. Pasien merasa berat
badan turun dalam 1 bulan ini. Pasien batuk (+) jarang-jarang sejak 5 hari ini. Hasil
pemeriksaan KU sedang, kesadaran composmentis, mukosa bibir kering, TD : 120/72 mmHg,
N : 112 x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,5oC.

DATA FOKUS

NAMA PASIEN : Tn. H

NO.REKAM MEDIK : 203111
RUANG RAWAT : Gardenia

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Pasien mengatakan badan lemas sejak 3 KU : sedang
hari yang lalu Kesadaran : composmentis
 Pasien mengatakan sesak TD : 120/72 mmHg
 Pasien mengatakan batuk dan terasa Nadi : 112 x/menit
nyeri di dada Pernafasan : 20x/menit
Suhu tubuh : 36,5oC
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. H

NO.REKAM MEDIK : 203111
RUANG RAWAT : Gardenia

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

DS : Bersihan jalan nafas Hipersekresi jalan
Pasien mengatakan lemas sejak 3 tidak efektif nafas
hari yang lalu, batuk dan sesak
serta terasa nyeri di dada

DO :
TD : 120/72 mmHg
Nadi : 112 x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu tubuh : 36,5oC

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. H

NO.REKAM MEDIK : 203111
RUANG RAWAT : Gardenia
NAMA
N DIAGNOSA TGL. JELAS
TGL. DITEMUKAN
O KEPERAWATAN (P&E) TERATASI

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif 19 April 2021 22 April Anggri

berhubungan dengan hipersekresi 2021
jalan nafas
 RENCANA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. H

NO.REKAM MEDIK : 203111
DIAGNOSA MEDIK : TB Paru

N DIAGNOSA
TUJUAN DAN RENCANA
TGL O KEPERAWATAN RASIONAL
KRITERIA HASIL TINDAKAN
(SDKI)
25- 1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Observasi : Observasi :
04- tidak efektif intervensi 1. Monitor 1. Untuk
2021 berhubungan dengan keperawatan 3x24 sputum mengatahui
hipersekresi jalan nafas jam bersihan jalan 2. Monitor pola frekuensi
nafas meningkat nafas pernafasan
dengan kriteria hasil : 2. Untuk
1. Produksi sputum mengetahui
menurun frekuensi
2. Frekuensi nafas kedalaman
membaik (RR : irama
20x/menit) pernafasan
3. Pola nafas
membaik
4. Sesak nafas
menurun

CATATAN IMPLEMENTASI

NAMA PASIEN : Tn. H

NO.REKAM MEDIK : 203111
RUANG RAWAT : Gardenia

KODE TINDAKAN KEPERAWATAN DAN Paraf dan

TGL JAM
NDx HASIL nama jelas
19- 1 13.00 Anggri
04- WIB
2021
2 Manajemen intake output Anggri
Hasil : keseimbangan cairan tubuh
pasien terpenuhi

3 22.00 Advis dr. Dewi, SpPD Anggri

WIB 1. IVFD NaCL 0,9% 500 cc/8 jam
2. Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr
 3.Injeksi Ranitidine 2x50 gr
4.OBH syr 3x1C PO
5.Cek BTA 2x, TCM sputum
6.Konsul IPD untuk DM tipe 2
7.Swab TCM 1x, bila negatif
rawat gardenia
Hasil : keadaan pasien mulai membaik

Edukasi pasien untuk pn asdia, TCM

 mndirjan

Expertise dr. Edwin, SpRad 

pneumonia spesifik

22.30 Advis dr. Irma, SpPD Anggri

WIB 1. Drip insulin 2 unit/jam +
sliding scale kelipatan 3 unit/6
jam
2. Cek anti HIV & HbA1C
Hasil : keadaan pasien mulai membaik

20- 1 09.00 Anggri

04- WIB
2021
2 20.00 Intervensi dilanjutkan Anggri
WIB RTL
1. Obs k/u, TTV, BC/shift
2. Cek BTA 2x, TCM
3. Lab lengkap/3 hr (22/4/21)
4. Terpasang insulin 2 unit/jam
5. Sliding scale kelipatan 5 UI/6
jam
6. RO thorax di radiologi
7. Swab TCM (negatif)
8. Cek anti HIV & HbA1C (-)

D3
1. Cek anti HIV & HbA1C
2. Cek BTA 2x, TCM
3. Sliding scale kelipatan 5 UI/6
jam
Hasil : keadaan pasien mulai membaik

21- 1 07.00 Intervensi dilanjutkan Anggri

04- WIB RTL :
2021 1. Obs k/u, TTV, BC/shift
2. Cek BTA 2x, TCM
3. Lab lengkap/3 hr (22/4/21)
4. Terpasang insulin 2 UI/jam
dalam syringe
 5.SS kelipatan 5 UI/6 jam
6.RO thorax di radiologi
7.Swab TCM (negatif)
8.Cek anti HIV & HBA1C (+)
hasil (-)
Hasil : keadaan pasien mulai membaik

2 13.00 Intervensi dilanjutkan Anggri

WIB 1. Obs k/u, TTV, BC/shift
2. BTA 2x, TCM
3. Lab lengkap/3 hr (22/4/21)
4. Sliding scale kelipatan 5 UI/6
jam
5. RO thorax hasil terlampir
6. Swab TCM (negatif)
7. Visit dr. Dewi  Swab PCR
1x, daftar (-) TG/(+) Respar
1x12,5
8. Cek anti HIV, B20 hasil
terlampir

D3
1. Cek TCM sputum
2. BTA ke-2
3. Daftar Swab PCR
4. Sliding scale
5. Lab lengkap
Hasil : keadaan pasien mulai membaik

3 19.30 Lanjutkan intervensi Anggri

WIB RTL :
1. Obs k/u, TTV, BC/shift
2. Cek BTA 2x, TCM
3. Lab lengkap/3 hari (22/4/21)
4. Sliding scale kelipatan 5 UI/6
jam
5. RO thorax hasil terlampir
6. Swab TCM (negatif)
7. Visit dr. Dewi  Swab PCR
1x, therapi Respar 1x12,5
Hasil : keadaan pasien mulai membaik

22- 1 07.00 Intervensi dilanjutkan Anggri

04- WIB RTL :
2021 1. Obs k/u, TTV, BC/shift
2. BTA 2x, TCM
3. Lab lengkap/3 hr (25/4/21)
4. SS kelipatan 5 UI/6 jam
5. RO thorax hasil terlampir
6. Swab TCM (negatif)
 7. Swab PCR 1x, daftar (+)
8. Cek anti HIV & HCV hasil
terlampir
9. Insulin 2 UI/jam
Hasil : keadaan pasien mulai membaik

2 12.30 Intervensi dilanjutkan Anggri

WIB RTL :
1. Obs k/u, TTV, BC/shift
2. BTA 2x, TCM
3. Lab lengkap/3 hr (25/4/21)
4. SS kelipatan 5 UI/6 jam
5. RO thorax hasil terlampir
6. Swab TCM (negatif)
7. Swab PCR (+) hasil belum ada
“negatif”
8. Cek anti HIV, HCV hasil
terlampir
9. Insulin 2 UI/jam

D3
GDS J 17

D3
GDS J 20 J 06

Hasil : keadaan pasien mulai membaik

 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. H

NO.REKAM MEDIK : 203111
RUANG RAWAT : Gardenia

Paraf dan
NO.
TGL JAM EVALUASI / SOAP nama
DX
jelas
19-04- 1 13.00 Anggri
2021 WIB

2 S : Pasien mengatakan lemas Anggri

O : KU sedang, Kes CM, akral hangat,
A : Kurangnya volume cairan tubuh
P : Manajemen intake output

3 22.00 S : Lemas, Batuk (+) Anggri

WIB O : CM, TD : 140/70 mmHg, RR : 20 x/menit, N :
100x/menit, S : 36,5oC
A: Susp TB Paru, DM hiperglikemia, hiponatremia
P : Advis dr. Dewi, SpPD
1. IVFD NaCL 0,9% 500 cc/8 jam
2. Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr
3. Injeksi Ranitidine 2x50 gr
4. OBH syr 3x1C PO
5. Cek BTA 2x, TCM sputum
6. Konsul IPD untuk DM tipe 2
7. Swab TCM 1x, bila negatif rawat gardenia

22.30 Edukasi pasien untuk pn asdia, TCM  mndirjan

WIB
Expertise dr. Edwin, SpRad  pneumonia spesifik

Advis dr. Irma, SpPD

1. Drip insulin 2 unit/jam + sliding scale
kelipatan 3 unit/6 jam
2. Cek anti HIV & HbA1C
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. H

NO.REKAM MEDIK : 203111
RUANG RAWAT : Gardenia

Paraf dan
NO.
TGL JAM EVALUASI / SOAP nama
DX
jelas
20-04- 1 09.00 S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang, Anggri
2021 WIB dada terasa sakit sedikit
O: K/U sedang, CM, akral hangat,
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif
P:

2 20.00 S : Pasien datang dari IGD mengeluh lemas Anggri

WIB sejak 3 hari yang lalu. Dx : Susp TB Paru, DM
hiperglikemi, hiponatremi
O : K/U sedang, Kes CM, akral hangat, IVFD
(+), TJ : cws : hijau, TD : 139/89 mmHg, N :
92x/menit, R : 20x/menit, S : 36oC, SPO2 : 96,
O2 : -
A:
P : Intervensi dilanjutkan

RTL
1. Obs k/u, TTV, BC/shift
2. Cek BTA 2x, TCM
3. Lab lengkap/3 hr (22/4/21)
4. Terpasang insulin 2 unit/jam
5. Sliding scale kelipatan 5 UI/6 jam
6. RO thorax di radiologi
7. Swab TCM (negatif)
8. Cek anti HIV & HbA1C (-)

D3
1. Cek anti HIV & HbA1C
2. Cek BTA 2x, TCM
3. Sliding scale kelipatan 5 UI/6 jam
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. H

NO.REKAM MEDIK : 203111
RUANG RAWAT : Gardenia

Paraf dan
NO.
TGL JAM EVALUASI / SOAP nama
DX
jelas
21-04- 1 07.00 S : Pasien mengatakan nyeri dada, batuk Anggri
2021 WIB O: K/U sedang, CM, akral hangat, turgor kulit
elastis, intake per oral, terpasang IVFD (+),
syringe pump insulin 2 UI/jam (+)
TD : 127/66 mmHg, S : 36,3 oC, Sat : 96, N : 129
x/menit, RR : 20x/menit, gdso6 : 96
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif
P : Intervensi dilanjutkan
RTL :
1. Obs k/u, TTV, BC/shift
2. Cek BTA 2x, TCM
3. Lab lengkap/3 hr (22/4/21)
4. Terpasang insulin 2 UI/jam dalam
syringe
5. SS kelipatan 5 UI/6 jam
6. RO thorax di radiologi
7. Swab TCM (negatif)
8. Cek anti HIV & HBA1C (+) hasil (-)

2 13.00 S : Pasien mengatakan sesak, batuk, nyeri dada Anggri

WIB O : K/U sedang, Kes CM, akral hangat, turgor
kulit elastis, intake per oral, BAB spontan, alergi
(-), resiko jatuh rendah
TD : 117/73 mmHg, N : 116x/menit, R :
20x/menit, S : 37oC, SPO2 : 98%, O2 : nk 21pm,
GDS : 176, terpasang syring pump insulin 2
UI/jam, HBA1C y16
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif
P : Intervensi dilanjutkan
1. Obs k/u, TTV, BC/shift
2. BTA 2x, TCM
3. Lab lengkap/3 hr (22/4/21)
4. Sliding scale kelipatan 5 UI/6 jam
5. RO thorax hasil terlampir
6. Swab TCM (negatif)
7. Visit dr. Dewi  Swab PCR 1x, daftar
(-) TG/(+) Respar 1x12,5
 8. Cek anti HIV, B20 hasil terlampir

D3
1. Cek TCM sputum
2. BTA ke-2
3. Daftar Swab PCR
4. Sliding scale
5. Lab lengkap

3 19.30 S : Pasien mengatakan masih batuk Anggri

WIB O : k/u sedang, kesadaran CM, akral teraba
hangat, infus terpasang, cws hijau makan 1½
porsi, terpasang nassal canul
TD : 99/57 mmHg, N : 101x/menit, S : 36 oC, RR
: 22x/menit, SPO : 92 %
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif
P : Lanjutkan intervensi
RTL :
1. Obs k/u, TTV, BC/shift
2. Cek BTA 2x, TCM
3. Lab lengkap/3 hari (22/4/21)
4. Sliding scale kelipatan 5 UI/6 jam
5. RO thorax hasil terlampir
6. Swab TCM (negatif)
7. Visit dr. Dewi  Swab PCR 1x, therapi
Respar 1x12,5
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. H

NO.REKAM MEDIK : 203111
RUANG RAWAT : Gardenia

Paraf dan
NO.
TGL JAM EVALUASI / SOAP nama
DX
jelas
22-04- 1 07.00 S : Pasien mengatakan batuk Anggri
2021 WIB O: K/U sakit sedang, kes CM, akral hangat,
turgor kulit elastis, intake per oral, alergi (-),
resiko jatuh rendah, terpasang IVFD (+), Nk 2
lpm
TD : 100/72 mmHg, S : 36,5 oC, Sat : 97, N : 112
x/menit, RR : 20x/menit, Nk 2 lpm, gds 2L :
129, gds O6 : 136
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif
P : Intervensi dilanjutkan
RTL :
1. Obs k/u, TTV, BC/shift
2. BTA 2x, TCM
3. Lab lengkap/3 hr (25/4/21)
4. SS kelipatan 5 UI/6 jam
5. RO thorax hasil terlampir
6. Swab TCM (negatif)
7. Swab PCR 1x, daftar (+)
8. Cek anti HIV & HCV hasil terlampir
9. Insulin 2 UI/jam

2 12.30 S : Pasien mengatakan sesak, batuk, nyeri dada Anggri

WIB O : K/U sedang, Kes CM, IVFD terpasang,
TD : 117/69 mmHg, N : 91x/menit, R : 19
x/menit, S : 36,2oC, SPO2 : 99%, GDS 12 : 261,
akral hangat
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif
P : Intervensi dilanjutkan
RTL :
1. Obs k/u, TTV, BC/shift
2. BTA 2x, TCM
3. Lab lengkap/3 hr (25/4/21)
4. SS kelipatan 5 UI/6 jam
5. RO thorax hasil terlampir
6. Swab TCM (negatif)
7. Swab PCR (+) hasil belum ada “negatif”
8. Cek anti HIV, HCV hasil terlampir
 9. Insulin 2 UI/jam

D3
GDS J 17

D3
GDS J 20 J 06