Ruang Pulih Sadar

Nama Mhs :
RSUD Sidoarjo
Institusi :
FORMAT RESUME
GAWAT DARURAT di RECOVERY ROOM

Nama Pasien : Tn. PH No.Register : 1324179

Umur : 73 Thn (L/P) Ruang Asal : Teratai
Diagnosa medis : BPH Tindakan : TUR-P
Jenis Anestesi : SAB. ………………………………………
Tgl.Pengkajian : 18 Agustus 2021 Jam : 11.10 WIB
B Respirasi : (√ ) Spontan ( ) Assist ( ) Control Diagnosa Keperawatan :
1 Airway : (√ ) paten ( ) Obtruksi parsial ( ) Obstruksi total ( )Bersihan jalan nafas tidak efektif
Terpasang alat : ( ) OPA ( ) NPA ( ) ETT (√ ) Tidak ( )Gangguan pola nafas
Suara Nafas : ( ) Snoring ( ) Gurgling(√ ) Lain :………………. Kriteria hasil :
Irama Nafas : ( )Cepat ( )Dangkal (√ )teratur ( )RR 16 – 20x/mnt( )SpO2 > 92%
Pola nafas : (√ ) Teratur ( ) Tidak teratur Intervensi : ( ) Pemberian terapi oksigen
Retraksi otot dada : ( )Ada (√ )Tidak ada ( )Managemen airway
RR : 16X/mnt SpO2 : 99% ( )Suction
Data lain : ( )……………………………………………….
B TD : 165/101mmHg MAP :122 mmHg N : 56x/mnt Diagnosa Keperawatan :
2 Akral:(√)Hangat ( )dingin,(√ )Kering ( )Basah,(√)Merah( )Pucat ( ) Risiko gangguan sirkulasi spontan
CRT : (√ )< 2 dtk ( )>2 dtk Hb : 12,6gr/dl ( ) Hipovolemia
Perdarahan : 50 cc Drain : ( )Ya (√ )Tidak Kriteria hasil :
Data lain : ( )MAP ± 20% ( )HB>8 gr/dl
Intervensi : ( ) Berikan cairan sesuai
( )Atur posisi
( )……………………………………………….
B GCS : E : 4 V: 5 M:6 Diagnosa Keperawatan :
3 Respon : (√ )Alert ( )Verbal ( )Pain ( )Unrespon ( ) Nyeri Akut
Skala nyeri :3 Kriteria hasil :
Data lain : ( )Nyeri berkurang /skala 0-3
Intervensi : ( ) Ajarkan teknik relaksasi
( )Berikan analgesic sesuai advis
( )……………………………………………….
B Terpasang Cateter : ( )Tidak (√ )Ya : Sisa OK :600 cc Diagnosa Keperawatan :
4 ( )Retensi (√ )Hematuri ( )Warna :kuning ( ) Gangguan eliminasi urin
Data lain : Spoel PZ Kriteria hasil :
( )Produksi urin 0,5-1 cc/kgBB/Jam
Intervensi : ( ) Spoel cairan
( )Pertahankan balance cairan
( )……………………………………………….
B Terpasang NGT : (√ )Tidak ( )Ya : Produksi : ……………cc Diagnosa Keperawatan :
5 Warna : ……………… (1 ) Risiko ketidakseimbangan cairan
Bising Usus : (√ )Tidak ada ( )Ada, Frekuensi : - x/mnt Kriteria hasil :
Puasa : (√ )Ya ( )Tidak ( 1)Balance cairan ± 300 cc
Data lain : Intervensi : ( ) Pertahankan asupan
( 1 )Pertahankan balance cairan
( 2 )Monitor BB harian
( 3 )Catat intake dan output, hitung
balans cairan 24 jam
( 4 ) Kolaborasi pemberia diuretik jika
perlu

B Mobilisasi : ( )Bisa (√ ) Tidak Diagnosa Keperawatan :

6 ROM : ( )Bebas (√ )Terbatas ( 1 ) Gangguan mobilitas fisik
 Nyeri gerak : ( )Ya (√ ) Tidak Kriteria hasil :
Kekuatan otot : 5 5 ( 1 )Bisa mobilisasi ( ) Bromage score>2
1 1 Intervensi :
Data lain : ( ) Atur posisi
( 1 )Pantau ROM
( 2) Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
( 3 ) Ajarkan ROM aktif atau pasif
( 4) Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
( 4)
Daftar Diagnosa Keperawatan :
( ) Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
( ) Pola nafas tidak efektif (D.0005)
( ) Risiko gangguan sirkulasi spontan(D.0010)
( ) Hipovolemia(D.0023)
( ) Nyeri Akut(D.0077)
( ) Gangguan eliminasi urin(D.0040)
( ) Risiko ketidakseimbangan cairan(D.0036)
( )Gangguan mobilitas fisik(D.0054)
IMPLEMENTASI
Diagnosa Kep. Jam Tindakan Keperawatan TTD
Dx Kep 1 ( ) Memberikan O2 Nasal/Masker/Bag and Mask……………lpm
( ) Melakukan headtilt/chinlift/jawtrust
( ) Melakukan suctioning endotracheal/intra oral
( ) Memberikan cairan ………… dg tetesan ………tpm
( ) Mengatur posisi head up/hiperekstensi/………………………
( ) Mengajarkan teknik relaksasi dengan nafas dalam
( ) Memberikan obat ……………………………… secara IM/IV/SC/Drip
dosis ………….
( ) Melakukan Spoel cairan WI/PZ
( ) Mengukur cairan masuk dan keluar
( ) Memantau rentang gerak pasien
( ) Melakukan observasi tanda vital
T :.…. /……….mmHg N :……x/mnt MAP :…….mmHg SpO2: %
( ) ………………………………………………………………………………………..
( ) ………………………………………………………………………………………..

EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa Kep. Jam Catatan Perkembangan TTD
Dx Kep 1 S:
O : Airway :
Breathing :
Circulating :
T :.…. /……….mmHg N :……x/mnt MAP :…….mmHg SpO2: %

A:
P:
 Mahasiswa,

( ) 10