SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :...........................................................

NIP / NUPTK :...........................................................

Jabatan :...........................................................

Unit Kerja :...........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

 Pada hari ini Senin Lima September Dua Ribu Enam Belas, telah mengambil berkas, dari SMK Bina Mandiri
Cicantayan, Yaitu :
a. Ijazah .....................................Lembar
b. SKHUN..................................Lembar
 Dengan berpindahnya dokumen / berkas – berkas ini, maka :
a. Saya ( SMK Al Audi ) mulai hari ini, bertanggung jawab atas keamanan, dan keutuhan dokumen /
berkas – berkas dan secara otomatis melepaskan seluruh kewajiban SMK Bina Mandiri Cicantayan, jika
di kemudian hari terjadi hal yang tidak diinginkan baik rusak maupun hilang.
b. Hal – hal yang berhubungan dengan distribusi Dokumen / berkas – berkas ke siswa / orang tua menjadi
tanggung jawab saya ( SMK Al Audi ) sepenuhnya , baik jika ada pemeriksaan Dinas dan atau Komplain
dari pihak orang tua dan lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dan di tanda tangani dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak mana pun.

Cisaat, 05 September 2016

Kepala SMK Al Audi

………………………………