SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………..

Selaku orang tua dari

Nama : ………………………………………………..

Kelas : ………………………………………………..

Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………..

Dengan ini memberikan izin anak saya untuk mengikuti kenaikan tingkat pramuka
penegak laksana, dan menjadi dewan ambalan serta ikut aktif dalam ambalan KH.
Abdurrahman Wahid dan Hj. Shinta Nuriyah Gudep 15.165-15.166 pangkalan SMK Ma’arif
NU 01 Wanasari. Demikian Surat peryataan ini saya buat untuk digunakan sebagai mestinya.

Brebes, 19 Agustus 2021

Orang Tua/ Wali

….…………………….