SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap                      : …………………………………………………………….

Jenis Kelamin                         : …………………………………………………………….
Tanggal Lahir                         : …………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir            : …………………………………………………………….
Alamat  Domisili                  : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Alamat  KTP                  : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Nama Penjamin*) : …………………………………………………………….
Hubungan Penjamin – Peserta : Orang Tua/Kepala Sekolah/Dosen**)
No. Telepon/ HP Penjamin : …………………………………………………………….

Dengan ini, jika saya dinyatakan lolos seleksi sebagai peserta, saya:

1. Bersedia untuk mengikuti

Kegiatan: ..........................................................................................................................................
....... ***) yang diselenggarakan pada tanggal ...... /...... /2021 s.d ...... /...... /2021 ****) secara
online.
2. Tidak akan mengundurkan diri tanpa alasan yang jelas.
3. Menaati semua tata tertib kegiatan di BPPTIK Kominfo.
4. Apabila di kemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini,
maka saya tidak diperbolehkan mendaftar sebagai calon peserta kegiatan secara gratis lainnya
yang diselenggarakan oleh BPPTIK Kominfo.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

......................................., 2021

Mengetahui, Hormat saya

Penjamin**)

( …………...........………..... ) ( ……………………………….. )

Keterangan:
*)
Penjamin adalah orang tua, kepala sekolah, atau dosen
**)
Coret yang tidak perlu
***) 
Isilah dengan nama pelatihan pada SIPS yang akan diikuti
****) 
Isilah dengan tanggal pelatihan pada SIPS yang akan diikuti