SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

menyatakan bahwa benar pada Senin, 22 Februari 2021 telah berada pada kota tempat ujian dan
akan tetap berada di kota tsb hingga saya selesai mengikuti UKMPPD periode Februari 2021.

Alamat domisili saya selama berada di kota tempat ujian adalah di jln Utama Sea Mitra Kec. Pineleng
Kab.Minahasa, Sulawesi Utara

Saya juga menyatakan bahwa telah mematuhi prinsip isolasi/karantina mandiri dan physical
distancing, serta secara konsisten menjalankan anjuran pola hidup bersih dan sehat (PHBS) selama
berada di kota tempat ujian.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan sebagai salah satu persyaratan
mengikuti UKMPPD periode Februari 2021. Jika di kemudian hari ditemukan bukti-bukti yang tidak
sesuai dengan pernyataan ini, maka saya bersedia menanggung seluruh konsekuensinya dan tidak
membebankan kesalahan kepada pihak manapun.