FORM PENDAFTARAN MAHASANTRI PONDOK PESANTREN MAHASISWA UNISLA

NIM : 042010209
Nama Lengkap :
MOH. LABIBUL KAYYIS
Program Studi : MANAJEMEN

DATA MAHASANTRI
Tempat & Tgl Lahir : LAMONGAN, 15-10-2001
Jenis Kelamin : Laki-laki Foto 3x4
Nama Ayah : AHMAD
Nama Ibu : ISTIANAH
Telp Orang Tua : +62 856-0863-4355
Telp mhs : 085749826376
Angkatan : 27
Kamar Reservasi : L003

Pengalaman Belajar Agama : PERNAH MONDOK / 6 tahun

Kemampuan Baca Tulis Al-Qur’an : BISA
Kemampuan Baca Kitab Kuning : TIDAK BISA

Menyatakan untuk mendaftarkan diri sebagai mahasantri pondok pesantren mahasiswa Universitas
Islam Lamongan serta bersedia untuk mentaati segala macam peraturan dan ketentuan yang
ditetapkan oleh pengelola pondok pesantren mahasiswa Universitas Islam Lamongan.

Saya telah membaca dan bersedia untuk mentaati aturan dan ketentuan yang ditetapkan oleh Pondok
Pesantren Mahasiswa Universitas Islam Lamongan

Lamongan, 30-11-2021

Kelengkapan : MOH. LABIBUL KAYYIS

▢ Foto diterima tanggal Petugas

▢ Sertifikat Pondok
▢ Bukti Pembayaran
▢ Lembar Persetujuan ----------------------- -----------------------

TANDA TERIMA PENDAFTARAN

▢ Foto NIM : 042010209

▢ Sertifikat Nama Lengkap : MOH. LABIBUL KAYYIS
▢ Bukti Pembayaran Tempat & Tgl Lahir : LAMONGAN, 15-10-2001
▢ Lembar Persetujuan Prodi : MANAJEMEN

diterima tanggal Petugas

----------------------- -----------------------

Universitas Islam Lamongan