RS.

BHAKTI MEDICARE
Raya Siliwangi ….

FORMULIR
PERMOHONAN PENERBITAN/REVISI DOKUMEN
No. Dokumen : Form-

Kepada Yth
Direktur / Wakil Manajemen

PT. TIRTAMAS JAYA UTAMA

Jl. Raya Pemda - Bogor

Kami Penerbitan Perubahan

mengusu Pedoman Mutu Prosedur Kerja
lkan : Instruksi Kerja Form
Lampiran Lain-Lain (sebutkan)
Buku Catatan Mutu
Judul :

Alasan Usulan :

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Diterima Oleh

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Bagian : Bagian : WM :
Paraf : Paraf : Paraf :

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu,Beri tanda X pada kotak yang dikehendaki
 No. Dok. : .............

DAFTAR INDUK DOKUMEN

Status
Nomor Tanggal
No. Nama Dokumen No. Dokumen Penanggung Jawab Penyimpan
Revisi Pengesahan
an
I. MANUAL MUTU
1 Pendahuluan MM - 01 WM Terkendali
2 Ruang Lingkup MM - 02 WM Terkendali
3 Kebijakan dan sasaran Mutu MM - 03 WM Terkendali
4 Sistem Manajemen Mutu MM - 04 WM Terkendali
5 Tanggung Jawab Manajemen MM - 05 WM Terkendali
6 Sumber Daya MM - 06 WM Terkendali
7 Realisasi Produk MM - 07 WM Terkendali
8 Pengukuran, Analisa dan Perbaikan MM - 08 WM Terkendali

II. MANUAL PROSEDUR

1 Pengendalian Dokumen MP - 04.01 WM Terkendali
2 Pengendalian Rekaman MP - 04.02 WM Terkendali
3 Tinjauan Manajemen MP - 05.01 WM Terkendali
4 Komunikasi Internal MP - 05.02 WM Terkendali
5 Rencana Mutu MP - 05.03 WM Terkendali
5 Penerimaan Karyawan MP - 06.01 Personalia Terkendali
6 Pelatihan MP - 06.02 Personalia Terkendali
7 Pengangkatan Karyawan MP - 06.03 Personalia Terkendali
8 Infrastruktur MP - 06.04 Personalia dan Prod Terkendali
9 Lingkungan MP - 06.05 Personalia Terkendali
10 Pengendalian Proses MP - 07.01 Produksi Terkendali

Page 2
 Status
Nomor Tanggal
No. Nama Dokumen No. Dokumen Penanggung Jawab Penyimpan
Revisi Pengesahan
an
11 Tinjauan Kontrak MP - 07.02 PM/ Marketing Terkendali
12 Pembelian MP - 07.03 Pembelian Terkendali
13 Pemilihan Supplier MP - 07.04 Pembelian Terkendali
14 Gudamg MP - 07.05 Gudang Terkendali
15 Barang Milik Pelanggan MP - 07.06 Gudang Terkendali
16 Identifikasi dan Mampu Telusur MP - 07.07 Lab QC Terkendali
17 Pengendalian terhadap Peralatan MP - 07.08 Lab QC Terkendali
18 Status Inspeksi dan Pengujian MP - 07.09 Lab QC Terkendali
19 Teknik Statistik MP - 08.01 WM Terkendali
20 Kepuasan Pelanggan MP - 08.02 PM/Marketing Terkendali
21 Penanganan Keluhan Pelanggan MP - 08.03 Lab QC Terkendali
22 Audit Internal MP - 08.04 WM Terkendali
23 Pengujian Test MP - 08.05 Lab QC Terkendali
24 Pengendalian Produks yang Tidak Sesuai MP - 08.06 Lab QC Terkendali
25 Tindakan Koreksi dan Pencegahan MP - 08.07 WM Terkendali

III. INSTRUKSI KERJA

1 Penerimaan Karyawan IK – PSL - 01 Personalia Terkendali
2 Pelatihan IK – PSL - 02 Personalia Terkendali
3 Pengangkatan Karyawan IK – PSL - 03 Personalia Terkendali
4 Pengendalian Pest Control IK – LKG - 01 Personalia Terkendali
5 Medical Check Up Karyawan IK – LKG - 02 Personalia Terkendali
6 Apar IK – INF - 01 Personalia Terkendali
7 Seleksi Supplier IK – PURC - 01 Pembelian Terkendali
8 Evaluasi Supplier IK – PURC - 02 Pembelian Terkendali
9 Pembelian IK – PURC - 03 Pembelian Terkendali
10 Laporan Pengembalian Barang Jadi / Retur IK – GDG - 01 Gudang Terkendali
11 Pengamasan dan Penyimpanan IK – GDG - 02 Gudang Terkendali

Page 3
12 Penyerahan Barang Jadi Produksi ke Gudang IK – GDG - 03 Gudang Terkendali
Penyimpanan
Status
Nomor Tanggal
No. Nama Dokumen No. Dokumen Penanggung Jawab Penyimpan
Revisi Pengesahan
an
13 Penerimaan Barang IK – GDG - 04 Gudang Terkendali
14 Pengeluaran Barang IK – GDG - 05 Gudang Terkendali
15 Inspeksi dan Pengujian Kemasan IK – LQC – 01 Lab QC Terkendali
16 Inspeksi dan Pengujian Bahan Kimia IK – LQC – 02 Lab QC Terkendali
17 Perawatan Catridge IK – LQC – 03 Lab QC Terkendali
18 Perawatan Backwash Karbon Aktif IK – LQC – 04 Lab QC Terkendali
19 Pembersihan Tangki Penampungan Bahan Baku Air IK – LQC – 05 Lab QC Terkendali
20 Sanitasi Water Treatmen IK – LQC – 06 Lab QC Terkendali
21 Tugas Harian Operator Water Treatment IK – LQC – 07 Lab QC Terkendali
22 Tugas Harian Visual Control IK – LQC – 08 Lab QC Terkendali
23 Pengambilan Contoh Produk IK – LQC – 09 Lab QC Terkendali
24 Released Produk Jadi IK – LQC – 10 Lab QC Terkendali
25 Gallon Treatmen Khusus IK – LQC – 11 Lab QC Terkendali
26 Pengoperasian Mesin Water Treatment IK – LQC – 12 Lab QC Terkendali
27 Pengujian Sifat Fisika, dan Kimia IK – LQC – 13 Lab QC Terkendali
28 Pengujian Mikrobiologi IK – LQC – 14 Lab QC Terkendali
29 Penggunaan pH Meter IK – LQC – 15 Lab QC Terkendali
30 Penggunaan Turbidimeter IK – LQC – 16 Lab QC Terkendali
31 Penggunaan TDS Meter IK – LQC – 17 Lab QC Terkendali
32 Penggunaan Spektrofotometer (HACH) IK – LQC – 18 Lab QC Terkendali
33 Penggunaan Test Kit Ozon IK – LQC – 19 Lab QC Terkendali
34 Penggunaan Mikroskop IK – LQC – 20 Lab QC Terkendali
35 Penggunaan Autoclave IK – LQC – 21 Lab QC Terkendali
36 Penggunaan Oven IK – LQC – 22 Lab QC Terkendali
37 Penggunaan Inkubator IK – LQC – 23 Lab QC Terkendali
38 Penggunaan Analitical Balance IK – LQC – 24 Lab QC Terkendali
39 Penggunaan Hot Plate IK – LQC – 25 Lab QC Terkendali

Page 4
40 Sanitasi Mesin Filler dan Washer Gallon IK – PROD - 01 Produksi Terkendali
41 Sanitasi Lingkungan Pabrik IK – PROD - 02 Produksi Terkendali
42 Sanitasi Mata Air IK – PROD - 03 Produksi Terkendali
Status
Nomor Tanggal
No. Nama Dokumen No. Dokumen Penanggung Jawab Penyimpan
Revisi Pengesahan
an
43 Sanitasi Ruangan Proses IK – PROD - 04 Produksi Terkendali
44 Pengoperasian Mesin Filler Gallon IK – PROD - 05 Produksi Terkendali
45 Pengoperasian Mesin Washer Gallon IK – PROD - 06 Produksi Terkendali
46 Pengoperasian Shrinker Tunnel IK – PROD - 07 Produksi Terkendali
47 Pengoperasian Genset IK – PROD - 08 Produksi Terkendali
48 Pengoperasian Boiler IK – PROD - 09 Produksi Terkendali
49 Pengoperasian Kompresor IK – PROD - 10 Produksi Terkendali
50 Pengoperasian Mesin Inkjet IK – PROD - 11 Produksi Terkendali
51 Pengoperasian Lampu Visual Control IK – PROD - 12 Produksi Terkendali
52 Pengoperasian Mesin Ozonator IK – PROD - 13 Produksi Terkendali
53 Pengoperasian Heater IK – PROD - 14 Produksi Terkendali
54 Perawatan Mesin Pompa IK – PROD - 15 Produksi Terkendali
55 Sortir Gallon IK – PROD - 16 Produksi Terkendali
56 Pencucian Gallon IK – PROD - 17 Produksi Terkendali
57 Palleting Produk Gallon IK – PROD - 18 Produksi Terkendali
58 Pemasangan Seal Gallon IK – PROD - 19 Produksi Terkendali
59 Analisa Survey Kepuasan Pelanggan IK - M - 01 Maeketing Terkendali

IV. FORMULIR
1 Permohonan Penerbitan/Revisi Dokumen FORM - WM - 01 WM Terkendali
2 Daftar Induk Dokumen FORM - WM - 02 WM Terkendali
3 Daftar Distribusi Dokumen Terkendali FORM - WM - 03 WM Terkendali
4 Penyerahan Dokumen FORM - WM - 04 WM Terkendali
5 Usulan Perubahan Dokumen FORM - WM - 05 WM Terkendali
6 Daftar Rekaman Mutu FORM - WM - 06 WM Terkendali

Page 5
 7 Daftar Rekaman Mutu yang Telah Melebihi Masa FORM - WM - 07 WM Terkendali
Simpan
8 Permohonan Pemusnahan Dokumen FORM - WM - 08 WM Terkendali
9 Berita Acara Pemusnahan Dokumen FORM - WM - 09 WM Terkendali
10 Agenda Rapat tinjauan Manajemen FORM - WM - 10 WM Terkendali
Status
Nomor Tanggal
No. Nama Dokumen No. Dokumen Penanggung Jawab Penyimpan
Revisi Pengesahan
an
11 Undangan Rapat Tinjauan Manajemen FORM - WM - 11 WM Terkendali
12 Daftar Hadir Rapat Tinjauan Manajemen FORM - WM - 12 WM Terkendali
13 Risalah Rapat Tinjauan Manajemen FORM - WM - 13 WM Terkendali
14 Monitoring Tindak Lanjut Tinjauan Manajemen FORM - WM - 14 WM Terkendali
15 Jadwal Audit Internal FORM - WM - 15 WM Terkendali
16 Rencana Pelaksanaan Audit Internal FORM - WM - 16 WM Terkendali
17 Check List Audit Internal FORM - WM - 17 WM Terkendali
18 Laporan Ketidaksesuaian ( LK ) FORM - WM - 18 WM Terkendali
19 Laporan Audit Internal FORM - WM - 19 WM Terkendali
20 Rekapitulasi Pemantauan Hasil Audit Internal FORM - WM - 20 WM Terkendali
21 Rekapitulasi Laporan Audit Internal FORM - WM - 21 WM Terkendali
22 Memo Internal FORM - KI - 01 WM Terkendali
23 Notulen Rapat FORM - KI - 02 WM Terkendali
24 Permintann Tindakan Koreksi & Pencegahan FORM- TKP - 01 WM Terkendali
25 Rekapitulasi Permintann Tindakan Koreksi & FORM- TKP - 02 WM Terkendali
Pencegahan
26 Permintaan Karyawan/ ti Form- PERS - 01 Personalia Terkendali
27 Data Calon Karyawan Form- PERS - 02 Personalia Terkendali
28 Wawancara Karyawan Form- PERS - 03 Personalia Terkendali
29 Biodata Wakil Manajemen Form- PERS - 04 Personalia Terkendali
30 Biodata Wakil Personil Form- PERS - 05 Personalia Terkendali
31 Usulan Pelatihan Form- PERS - 06 Personalia Terkendali
32 Program Pelatihan Form- PERS - 07 Personalia Terkendali

Page 6
 33 Jadwal Pelatihan Karyawan Form- PERS - 08 Personalia Terkendali
34 Surat Penugasan Pelatihan Form- PERS - 09 Personalia Terkendali
35 Catatan Pelatihan Form- PERS - 10 Personalia Terkendali
36 Rekaman Pelatihan Eksternal Form- PERS - 11 Personalia Terkendali
37 Evaluasi Pelatihan Form- PERS - 12 Personalia Terkendali
38 Evaluasi Kriteria Kecakapan Kerja Form- PERS - 13 Personalia Terkendali
Status
Nomor Tanggal
No. Nama Dokumen No. Dokumen Penanggung Jawab Penyimpan
Revisi Pengesahan
an
39 Penilaian Kompetensi Karyawan Form- PERS - 14 Personalia Terkendali
40 Rekapitulasi Penilaian Karyawan Form- PERS - 15 Personalia Terkendali
41 Monitoring Harian Jumlah Tikus yang Mati FORM - LKG - 01 Personalia Terkendali
42 Monitoring Harian Jumlah Umpan yang Dimakan FORM - LKG - 02 Personalia Terkendali
43 Rekapitulasi Pemantauan Pest Control FORM - LKG - 03 Personalia Terkendali
44 Monitoring Kebersihan Toilet/Loker/Kantor FORM - LKG - 04 Personalia Terkendali
45 Monitoring Kebersihan Area Produksi FORM - LKG - 05 Personalia Terkendali
46 Monitoring Kebersihan Area Pabrik FORM - LKG - 06 Personalia Terkendali
47 Monitoring Kebersihan Area Gudang FORM - LKG - 07 Personalia Terkendali
Evaluasi Pengendalian Hama FORM - LKG - 08
48 Purchase Order Form- PURCH - 01 Pembelian Terkendali
49 Permintaan Pembelian Form- PURCH - 02 Pembelian Terkendali
50 Evaluasi Supplier
Rekapitulasi Evaluasi Supplier Form- PURCH - 03 Pembelian Terkendali
51 Form- PURCH - 04 Pembelian Terkendali
52 Hasil Pemeriksaan Barang Datang Form- PURCH - 05 Pembelian Terkendali
53 Laporan Daftar Supplier Yang Disetujui Form- PURCH - 06 Pembelian Terkendali
54 Catatan Pembelian Form- PURCH - 07 Pembelian Terkendali
55 Mutasi Tutup Gallon Form- GUDANG - 01 Gudang Terkendali
56 Mutasi Seal Gallon Form- GUDANG - 02 Gudang Terkendali
57 Mutasi Gallon Isi Form- GUDANG - 03 Gudang Terkendali
58 Mutasi Gallon ( Isi + kosong ) Form- GUDANG - 04 Gudang Terkendali
59 Mutasi Gallon Kosong Form- GUDANG - 05 Gudang Terkendali

Page 7
 60 Kartu Stock Barang Form- GUDANG - 06 Gudang Terkendali
61 Surat Perintah Pengeluaran Barang Form- GUDANG - 07 Gudang Terkendali
62 Bukti Penyerahan Barang Form- GUDANG - 08 Gudang Terkendali
63 Daftar Pengiriman Harian Form- GUDANG - 09 Gudang Terkendali
64 Order Bahan Pengemas Form- GUDANG - 10 Gudang Terkendali
65 Log Book Barang Datang Form- GUDANG - 11 Gudang Terkendali
Checklist Armada Produk Gallon Form- GUDANG - 12 Gudang Terkendali
66 Pengawasan Kualitas Proses Produksi Form - LAB & QC - 01 Lab QC Terkendali
67 Pemeriksaan Harian Air Baku Form- LAB & QC - 02.1 Lab QC Terkendali
Status
Nomor Tanggal
No. Nama Dokumen No. Dokumen Penanggung Jawab Penyimpan
Revisi Pengesahan
an
68 Standar Air Baku Form- LAB & QC - 02.2 Lab QC Terkendali
69 Cheklist Sanitasi Mata Air Form- LAB & QC - 02.3 Lab QC Terkendali
70 Laporan Harian Analisa Sanitasi Botol Gallon Form - LAB & QC - 03 Lab QC Terkendali
71 Laporan Harian Analisa Fisika Kimia Water Form- LAB & QC - 04.1 Lab QC Terkendali
Treatment
72 Standar Water Treatment (WT) Form- LAB & QC - 04.2 Lab QC Terkendali
73 Rekapitulasi Laporan Harian Analisa Fisika Kimia Form- LAB & QC - 04.3 Lab QC Terkendali
74 Water Treatment
Laporan Analisa Fisika Kimia WT Form- LAB & QC - 04.4 Lab QC Terkendali
75 Laporan
Laporan Harian
Harian Fisika
AnalisaKimia Produk Produk
Mikrobiologi Form- LAB & QC - 05.1 Lab QC Terkendali
76 Gallon Form- LAB & QC - 05.2 Lab QC Terkendali
77 Pemeriksaan Harian Pengujian Barang Jadi Form- LAB & QC - 05.3 Lab QC Terkendali
78 Standar Produk Akhir Form- LAB & QC - 05.4 Lab QC Terkendali
Laporan Bulanan Analisa Mikrobiologi Water
79 Laporan Bulanan Analisa Mikrobiologi Mesin, Form- LAB & QC - 06.1 Lab QC Terkendali
Treatment
80 Operator & Kemasan Form- LAB & QC - 06.2 Lab QC Terkendali
81 Laporan Bulanan Analisa Mikrobiologi Ruang Filler Form- LAB & QC - 06.3 Lab QC Terkendali
82 Standar Mikrobiologi Mesin, Operator & Kemasan Form- LAB & QC - 06.4 Lab QC Terkendali

83 Standar Mikrobiologi Ruang Filler Gallon Form- LAB & QC - 06.5 Lab QC Terkendali
84 Pemeriksaan Gallon 19 Lt Form- LAB & QC - 07.1 Lab QC Terkendali
85 Standar Gallon 19 Lt Form- LAB & QC - 07.2 Lab QC Terkendali

Page 8
 86 Pemeriksaan Tutup Gallon 19 Lt Form- LAB & QC - 08.1 Lab QC Terkendali
87 Standar Tutup Gallon Form- LAB & QC - 08.2 Lab QC Terkendali
88 Pemeriksaan Seal Gallon 19 Lt Form- LAB & QC - 09.1 Lab QC Terkendali
89 Standar Seal Gallon Form- LAB & QC - 09.2 Lab QC Terkendali
90 Pemeriksaan Stiker Gallon 19 Lt Form- LAB & QC - 10.1 Lab QC Terkendali
91 Standar Sticker Label Gallon Form- LAB & QC - 10.2 Lab QC Terkendali
92 Standar Ultra Filtrasi Form- LAB & QC - 11.1 Lab QC Terkendali
93 Standar Sand Filter Form- LAB & QC - 11.2 Lab QC Terkendali
94 Standar Bag Filter Form- LAB & QC - 11.3 Lab QC Terkendali
95 Standar Carbon Active Form- LAB & QC - 11.4 Lab QC Terkendali
Status
Nomor Tanggal
No. Nama Dokumen No. Dokumen Penanggung Jawab Penyimpan
Revisi Pengesahan
an
96 Pemeriksaan Bahan Penunjang Form- LAB & QC - 11.5 Lab QC Terkendali
97 Standar MS Quarts 202 Form- LAB & QC - 12.1 Lab QC Terkendali
98 Standar Sodium Chlorite Form- LAB & QC - 12.2 Lab QC Terkendali
99 Standar Tipol Form- LAB & QC - 12.3 Lab QC Terkendali
100 Standar Oxonia Teknis Form- LAB & QC - 12.4 Lab QC Terkendali
101 Standar Natrium Hidroksida Teknis Form- LAB & QC - 12.5 Lab QC Terkendali
102 Standar Asam Klorida Teknis Form- LAB & QC - 12.6 Lab QC Terkendali
103 Pemeriksaan Bahan Kimia Form- LAB & QC - 12.7 Lab QC Terkendali
104 Laporan Ketidaksesuaian Produk Saat Penerimaan Form- LAB & QC - 13.1 Lab QC Terkendali

105 Catatan Produk Yang Tidak sesuai Form- LAB & QC - 13.2 Lab QC Terkendali
106 Pass Control Form- LAB & QC - 13.3 Lab QC Terkendali
107 Released Produk Form- LAB & QC - 13.4 Lab QC Terkendali
108 Keluhan Pelanggan Form- LAB & QC - 14.1 Lab QC Terkendali
109 Laporan Penelitian Dan Tindak Lanjut Pengaduan Form- LAB & QC - 14.2 Lab QC Terkendali
Pelanggan
110 Rekaman Keluhan Pelanggan Form- LAB & QC - 14.3 Lab QC Terkendali
111 Laporan Tindakan Koreksi Lab & QC Form- LAB & QC - 14.4 Lab QC Terkendali
112 Monitoring Uji Stabilitas Gallon Form- LAB & QC - 15 Lab QC Terkendali

Page 9
 113 Daftar Peralatan di Bawah Pengawasan Quality Form- LAB & QC - 16.1 Lab QC Terkendali
Control
114 Daftar Peralatan Inspeksi , Pengukuran & Pengujian Form- LAB & QC - 16.2 Lab QC Terkendali
Untuk Dikalibrasi
115 Laporan Harian Kalibrasi Internal pH dan Form- LAB & QC - 16.3 Lab QC Terkendali
Turbidimeter
116 Kondisi Ruang Produksi Form- PROD - 01 Produksi Terkendali
117 Kapasitas dan Efisiensi Produksi Form- PROD - 02 Produksi Terkendali
118 Rekapitulasi Laporan Bulanan Produksi Form- PROD - 03 Produksi Terkendali
119 Laporan Harian Produksi Form- PROD - 04 Produksi Terkendali
Status
Nomor Tanggal
No. Nama Dokumen No. Dokumen Penanggung Jawab Penyimpan
Revisi Pengesahan
an
120 Form- PROD - 05 Terkendali
Produksi
Laporan Permintaan / Pemakaian Bahan Pengemas
121 Verifikasi Kode Produksi Form- PROD - 06 Produksi Terkendali
122 Berita Acara Pemusnahan Produk Form- PROD - 07 Produksi Terkendali
123 Serah Terima Barang Jadi Form- PROD - 08 Produksi Terkendali
124 Laporan Harian Daya dan Arus Listrik Form- MT - 01 Produksi Terkendali
125 Rekapitulasi Laporan Down Time Mesin Form- MT - 02 Produksi Terkendali
126 Laporan Down Time Mesin Form- MT - 03 Produksi Terkendali
127 Laporan Maintenance Mesin Ink Jet Form- MT - 04 Produksi Terkendali
128 Laporan Maintenance Ozonator Form- MT - 05 Produksi Terkendali
129 Laporan Maintenance Mesin Produksi Form- MT - 06 Produksi Terkendali
130 Laporan Maintenance Kompresor Form- MT - 07 Produksi Terkendali
131 Laporan Maintenance Genset Form- MT - 08 Produksi Terkendali
132 Laporan Maintenance Boiler Form- MT - 09 Produksi Terkendali
133 Data Pemakaian Ozonator Form- MT - 10 Produksi Terkendali
134 Laporan Pemakaian Boiler Form- MT - 11 Produksi Terkendali
135 Laporan Pemakaian Genset Form- MT - 12 Produksi Terkendali
136 Laporan Pemakaian Kompresor Form- MT - 13 Produksi Terkendali
137 Jadwal Perawatan Mesin Form- MT - 14 Produksi Terkendali

Page 10
 138 Daftar Peralatan Produksi & Maintenance Form- MT - 15 Produksi Terkendali
139 Survey Kepuasan Pelanggan Form- M - 01 Marketing Terkendali
140 Analisa Kepuasan Pelanggan Form- M - 02 Marketing Terkendali

Status
Nomor Tanggal
No. Nama Dokumen No. Dokumen Penanggung Jawab Penyimpan
Revisi Pengesahan
an

V LAMPIRAN
Kebijakan Mutu
Sasaran Mutu Thn. 2015
Rencana Mutu/ Quality Plan
Rencana Produksi Thn 2014
Rencana Produksi Thn 2015
Perencanaan Umum Infrastruktur
Skema Proses Pengolahan Air
Skema Proses Produksi Gallon
Skema Proses Pengolahan Air Limbah
Alur Order Maklon

Alur Kerjasama Produksi (Maklon ) Gallon 19 Lt

Proses Bisnis PT. TJU
Tabel Pencahayaan PT. TJU

Daftar Inventaris Peralatan Dibawah Personalia

Daftar Peralatan Inspeksi dan Pengujian
Surat Permohonan Kalibrasi

VI LAMPIRAN PERATURAN PEMERINTAH

Page 11
 1 SNI ISO 9001:2008 Sisitem manajemen mutu- TJU-DPem. 01
Persyaratan
2 SNI 01-3553-2006 Air Minum Dalam Kemasan TJU-DPem. 02
3 SNI 01-3554-2006 Cara uji air minum dalam TJU-DPem. 03
kemasan
4 SNI 01-6242-2000 Air mineral alami TJU-DPem. 04

5 SNI 19-0428-1998 Petunjuk pengambilan contoh TJU-DPem. 05

padatan

6 Kepmen N0. 907/MENKES/SK/VII/2001 "Syarat- TJU-DPem. 06

syarat dan pengawasan kualitas air minum
"

7 PP RI No. 69 tahun 1999 Label dan iklan pangan TJU-DPem. 07

8 Kepmen N0. 705/MPP/Kep/II/20031 Persyaratan TJU-DPem. 08
teknis industri air minum dalam kemasan dan
perdagangannya

9 No. 48/ IAK/ Per/9/2009 Petunjuk teknis TJU-DPem. 09

pelaksanaan dan pengawasan pemberlakuan SNI
AMDK

10 Permen No. 492/MENKES/PER/IV/2010 Persyaratan TJU-DPem. 10

kualitas air minum

11 Permen No. 416/MENKES/PER/IX/1990 "Syarat- TJU-DPem. 11

syarat dan pengawasan kualitas air
"

VII LAMPIRAN HASIL AUDIT VENDOR/ PELANGGAN

Laporan Hasil Audit Vendor tgl 15 Juni 2012 PT. Haier TJU-Dpel. 01
Form- KMT-35 Lembar Evaluasi Supplier 19 PT. Tjahja Sakti Motor ( BMW) TJU-Dpel. 02
Desember 2013
Laporan Hasil Audit Vendor tgl 4 Februari 2013 PT. Haier TJU-Dpel. 03
Audit Supplier Labora tgl 16 Januari 2014 PT Linc Logistik TJU-Dpel. 04

Page 12
Laporan Hasil Audit Vendor tgl 6 Februari 2014 PT. Haier TJU-Dpel. 05
Kalbe Farma Nutrition 20 desember 2015
Laporan Hasil Audit Vendor tgl 4 januari 2016 PT. Haier
Form- KMT-35 Lembar Evaluasi Supplier 26 PT. Tjahja Sakti Motor ( BMW)
JANUARI 2016

Page 13
fax

Page 14
 RS. BHAKTI MEDICARE
Raya Siliwangi ….

FORMULIR
DAFTAR INDUK DOKUMEN
No. Dokumen : Form- WM - 02

Kategori Dokumen

Pedoman Mutu
Prosedur
Kerja
Instruksi
Kerja
Formulir
Dokume
n
Internal
Eksternal

Nama Nomor Nomor Tanggal Penanggung Lokasi Status

No
Dokumen Dokumen Revisi Pengesahan Jawab Penyimpanan Penyimpanan

Mengetahui, Dibuat
Oleh

…………………………… ……………………………
Direktur Utama Wakil Manajemen
 RS. BHAKTI MEDICARE
Raya Siliwangi ….

FORMULIR
DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN
TERKENDALI
No. Dokumen : Form- WM - 03

Nomor Nomor Tanggal Tanggal

No Nama Dokumen Penerima Copy Distribusi Diterima Keterangan
Dokumen

Mengetahui, Dibuat oleh ,

…………………… …………………………
………
Direktur Utama …
Wakil Manajemen
 RS. BHAKTI MEDICARE
Raya Siliwangi ….

FORMULIR
PENYERAHAN DOKUMEN
No. Dokumen : Form- WM - 04

Kepada Yth. Tanggal :

Dari

Terlampir kami kirimkan dokumen revisi terbaru yang terdiri dari :

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Bogor,………………..

Wakil Manajemen
 RS. BHAKTI MEDICARE
Raya Siliwangi ….

FORMULIR
USULAN PERUBAHAN DOKUMEN
No. Dokumen : Form- WM - 05

No. Dokumen : Nama Dokumen :

Bag/Bid/Sub Bid : Penanggung Jawab :

Tertulis Dalam Dokumen

Koreksi/Perubahan

Ditinjau Tanggal, Diusulkan Tanggal,

……………………………. …………………………….
Wakil Manajemen Kabag ……..

Catatan:.
 RS. BHAKTI MEDICARE
Raya Siliwangi ….

FORMULIR
DAFTAR REKAMAN MUTU
No. Dokumen : Form- WM - 06

Bagian :
DOKUMEN PENANGGUNG KODE MASA
KETERANGAN
NOMOR JUDUL JAWAB AKSES SIMPAN

Bogor , …………….

……………………………
Wakil Manajemen
 RS. BHAKTI MEDICARE
Raya Siliwangi ….

FORMULIR
DAFTAR REKAMAN MUTU YANG TELAH
MELEBIHI MASA SIMPAN
No. Dokumen : Form- WM - 07

NO. NAMA REKAMAN MUTU KODE INDEX TGL/BLN/THN KETERANGAN

Bogor, ,…………….

……………………………
Wakil Manajemen
 RS. BHAKTI MEDICARE
Raya Siliwangi ….

FORMULIR
PERMOHONAN PEMUSNAHAN DOKUMEN
No. Dokumen : Form- WM - 08

Kepada Yth.
Direktur/ Wakil Manajemen *)
PT. TIRTAMAS JAYA
UTAMA
Jl. Raya Pemda, Kp. Kaum
Pandak RT.03/03
Kab. Bogor – Jawa Barat

KAMI MENGAJUKAN :
PERMOHONAN UNTUK
§  Pemusnahan Dokumen :
1. Nama :
Tanggal Terbit :
2. Nama :
Tanggal Terbit :
3. Nama :
Tanggal Terbit :
§  Berdasarkan Usulan dari :

Dibuat Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh :

…………………………… …………………………… ……………………………

*) Coret Yang Tidak Perlu

 RS. BHAKTI MEDICARE
Raya Siliwangi ….

FORMULIR
BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN
No. Dokumen : Form- WM - 09

Pada hari ini …..……, tanggal, …………………….telah dimusnahkan dokumen sebagai berikut

NO. DOKUMEN NAMA DOKUMEN JUMLAH ALASAN

Mengetahui, Disaksikan Yang Memusnahkan,

…………………………… …………………………… ……………………………

Direktur Utama Wakil Manajemen