LAMPIRAN 1

NOMOR ;22 TAHUN 2013

TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN DAN PERTANGGUNG –
JAWABAN BIAYA PERBELANJAAN DINAS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAHAN PROVINSI JAWA BARAT

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT I. Berangkat dari:

DINAS PENDIDIKAN (Tempat Kedudukan)
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH V Ke :
Jalan Pabuaran No.51 Kel. Nyomplong Kec. Warungdoyong Kota Sukabumi 43131 Pada Tanggal:
Email : kcdwilayah5@gmail.com Kepala

Lembar ke :
Kode No. :
II. Tiba di : Berangkat dari:
Nomor : / /
Pada Tanggal : Ke :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) Kepala : Pada Tanggal:
1 Pengguna Anggaran /Kuasa Pengguna Anggaran Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah V Kepala

2 Nama/Nip Pegawai Yang melaksanakan perjalanan dinas √ √

3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Intansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
III. Tiba di : Berangkat dari:
4 Maksud Perjalanan Dinas «Uraian» Pada Tanggal : Ke :
5 Alat Angkutan Yang dipergunakan Kepala : Pada Tanggal:
6 a. Tempat Berangkat a. Kepala
b. Tempat Tujuan b.
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.
b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal Harus Kembali/tiba di tempat baru c.
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir keterangan IV. Tiba di : Berangkat dari:
1. Bendahara Pada Tanggal : Ke :
2. Kepala : Pada Tanggal:
9 Pembebanan Anggaran Kepala
a. Intansi a. Cabang Dinas Pendidikan Wilayah V
b.
b. Akun/Kodering
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di: Sukabumi V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Tanggal : (tempat kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Kuasa Pengguna Anggaran Pada Tanggal : mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Kepala yang sesingkat-singkatnya
Kuasa pengguna anggaran

Dr. NONONG WINARNI, S.Pd., M.Pd. VI. Catatan Lain-lain

Pembina Tk.I, IV/b
NIP. 19700122 199303 2 003