PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada :
Yth. Ibu Nifas
Di_
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan penyusunan Karya Tulis Ilmiah sebagai salah satu tugas
pada Program Studi Kebidanan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indramayu, maka
dengan ini saya mohon kesediaan ibu untuk menjadi responden pada penelitian yang
akan dilakukan.
Adapun judul penelitian ini adalah: “Gambaran Pengetahuan Ibu Nifas
Tentang Menu Seimbang Masa Nifas Di Wilayah Kerja Puskesmas Balongan
Kabupaten Indramayu Tahun 2011”.
Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi ibu sebagai
responden, kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya
digunakan untuk keperluan peneletian.
Apabila ibu menyetujui maka saya mohon kesediaannya untuk
menandatangani persetujuan dan menjawab pertanyaan yang telah tersedia. Atas
perhatian dan kesediaannya menjadi responden saya mengucapkan terima kasih.

Peneliti

DINIE SEPTI ZUNUKIE

NIM : E.09.03.010
 INFORMED CONCENT
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah saya mendapatkan penjelasan, maka saya menyatakan bersedia untuk

turut berpartisipasi sebagai responden sehubungan dengan penyusunan penelitian

yang dilakukan oleh mahasiswa Program Studi Kebidanan STIKes Indramayu yaitu:

Nama : Dinie Septi Zunukie

NIM : E.09.03.010

Dengan judul penelitian: “Gambaran Pengetahuan Ibu Nifas Tentang

Menu Seimbang Masa Nifas Di Wilayah Kerja Puskesmas Balongan Kabupaten

Indramayu Tahun 2011”.

Demikian surat persetujuan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Indramayu, 2011

Responden,

(..……………… …)
 KISI – KISI INSTRUMEN PENELITIAN

GAMBARAN PENGETAHUAN IBU NIFAS TENTANG MENU SEIMBANG

MASA NIFAS DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BALONGAN
KABUPATEN INDRAMAYU TAHUN 2011

Variabel Sub Variabel Nomor Pernyataan Jumlah

Favourable Unfavourable
item
Pengetahuan Pengetahuan tentang 1, 3 , 5 2, 4 5

ibu nifas pengertian menu

tentang menu seimbang masa nifas

Pengetahuan tentang 6,8,10 7,9 5
seimbang
manfaat menu seimbang
masa nifas
masa nifas
Pengetahuan tentang 11,13,15,17,19 12,14,16,18,20 10

cara pengaturan menu

seimbang masa nifas

Pengetahuan tentang 21,23,25 22,24 5

kebutuhan nutrisi

selama masa nifas

 KUESIONER PENELITIAN

GAMBARAN PENGETAHUAN IBU NIFAS TENTANG MENU SEIMBANG

MASA NIFAS DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BALONGAN
KABUPATEN INDRAMAYU TAHUN 2011

A. Petunjuk pengisian
Pilihlah salah satu jawaban dengan memberi tanda checklist () pada salah satu
kotak kecil yang tersedia!

B. Karakteristik Responden
1. Umur Ibu
Di bawah 20 tahun
20 – 35 tahun
di atas 35 tahun
2. Pendidikan Ibu
SD
SMP
SMA
3. Pekerjaan Ibu
Ibu Rumah Tangga
Petani
PNS
Wiraswasta
4. Pendapatan Ibu
Di bawah 1 juta
1 juta – 2 juta
Di atas 2 juta
C. Pengetahuan
Pilihlah salah satu jawaban dengan memberi tanda silang (X) pada salah satu
kolom jawaban yang dianggap paling benar!

Jawaban
No. Pernyataan
Benar Salah
1 Menu seimbang masa nifas adalah makanan
bermutu tinggi yaitu cukup kalori, cukup protein,
banyak cairan serta buah-buahan dan sayuran.
2 Makanan bergizi pada masa nifas adalah makanan
yang biasa dikonsumsi setelah melahirkan atas
anjuran orang tua atau adat istiadat.
3 Menu seimbang masa nifas merupakan petunjuk
pola makan yang sehat yaitu makanan yang
dikonsumsi memiliki jumlah kalori dan zat gizi
yang sesuai dengan kebutuhan seperti karbohidrat,
lemak, protein, vitamin, mineral, serat dan air.
4 Makanan yang sehat pada masa nifas adalah
makanan yang mahal harganya dan dapat
menambah selera makan.
5 Menu seimbang masa nifas adalah pengaturan pola
makan yang sehat dan seimbang (makanan 4 sehat 5
sempurna).
6 Makanan sehat lima sempurna selama masa nifas
berguna untuk proses kesembuhan melahirkan.
7 Menu bergizi selama masa nifas sangat berguna
untuk melangsingkan tubuh setelah melahirkan
8 Makanan bergizi selama masa nifas berguna untuk
meningkatkan produksi Air Susu Ibu (ASI) yang
cukup dan sehat untuk bayi.
9 Makanan yang bergizi selama masa nifas berguna
untuk mencegah penyakit sistem pernapasan pada
bayi
10 Menu seimbang masa nifas bermanfat untuk
mempercepat proses pemulihan kondisi fisik
sehabis melahirkan.
11 Menu seimbang masa nifas terdiri dari susunan
hidangan sehari-hari yang terdiri dari makanan
pokok seperti nasi, lauk pauk, sayuran dan buah
serta susu.
12 Masa nifas hanya perlu minum dalam jumlah
kurang dari 6 gelas dalam satu hari.
13 Makanan bergizi tinggi selama masa nifas antara
lain makanan pokok tidak hanya nasi, tetapi
beraneka bahan makanan pengganti seperti mie,
 jagung, kentang, ubi, roti dan sebagainya.
14 Mengkonsumsi makanan dengan menu seimbang
masa nifas disarankan jangan mengkonsumsi buah-
buahan.
15 Lauk-pauk dalam menu seimbang masa nifas antara
lain dari jenis hewani dan jenis nabati, seperti telur,
daging, ayam, ikan segar, hati, ikan asin, tempe,
tahu, kacang-kacangan dan sebagainya
16 Selama masa nifas disarankan ibu meminum jamu
17 Menu seimbang masa nifas antara lain sayuran
lebih baik yang berwarna seperti bayam, kangkung,
sawi, daun katuk, wortel, buncis dan sebagainya.
18 Selama masa nifas, menu seimbang berupa
makanan yang mengandung zat aditif atau bahan
pengawet makanan yang berkalori tinggi.
19 Pilihlah buah-buahan dalam menu seimbang masa
nifsa yang berwarna seperti pepaya, jeruk, apel,
tomat dan sebagainya yang banyak mengandung
vitamin dan mineral.
20 Selama masa nifas dianjurkan tidak mengkonsumsi
daging maupun telor.
21 Kebutuhan nutrisi selama masa nifas sebagai
sumber tenaga didapat dari beras, sagu, jagung,
tepung terigu dan ubi.
22 Kebutuhan nutrisi selama masa nifas untuk
pertumbuhan dan penggantian sel – sel yang rusak
atau mati didapat dari beras, sagu, jagung, tepung
terigu dan ubi.
23 Kebutuhan nutrisi selama masa nifas untuk
pertumbuhan dan penggantian sel – sel yang rusak
atau mati didapat dari ikan, udang, kerang, kepiting,
daging ayam, hati, telur, susu dan keju
24 Kebutuhan nutrisi selama masa nifas sebagai
sumber tenaga didapat dari kuning telur, hati,
daging, kerang, dan ikan
25 Kebutuhan nutrisi selama masa nifas zat besi sangat
penting dalam masa menyusui karena dibutuhkan
untuk kenaikan sirkulasi darah dan sel, serta
menambah sel darah merah yang didapat dari
kuning telur, hati, daging, kerang, ikan, kacang –
kacangan dan sayuran hijau.
Skor Total