SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Menyatakan sanggup membuat KTA HIMPAUDI Jawa Tengah, sesuai dengan syarat dan
ketentuan yang berlaku dan berdasarkan AD/ART HIMPAUDI tentang Tata cara penerimaan
Anggota biasa, luar biasa dan kehormatan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat dipergunakan
seperlunya.

......................., ....................

........................................