PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN (PBL) I

MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS TOMPOTIKA LUWUK

I DATA UMUM 1. Identitas Kepala Keluarga

1 Kecamatan : a Nama Kepala Keluarga :
2 Desa/Kelurahan : b Umur :
3 Nomor Kode Sampel : c Pendidikan Terakhir :
4 Agama : d Pekerjaan :
5 Alamat rumah : e Kepemilikan Kartu JKN : Ya / Tidak

f Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan

2. Identitas Anggota Keluarga

No Tgl Lahir / Hub. Kepemilikan
Nama Anggota Keluarga L/P Pendidikan Pekerjaan
No Umur Keluarga JKN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
II. DATA DERAJAT KESEHATAN
A. Jumlah Anggota Keluarga yang meninggal dalam 1 tahun terakhir ? ................ Orang
No Umur Saat Meninggal
Nama L/P Sebab Meninggal
No
1.
2.
3.
B. Jumlah Anggota Keluarga yang Sakit dalam 6 bulan terakhir ? ............... Orang
Upaya Pertama dalam
No Nama L/P Penyakit yang diderita
Pengobatan
1.
2.
3.
4.
5.

C. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya / Tidak (Lanjut ke pertanyaan III.1)
Jika Ya, Sudah berapa lama menderita gangguan jiwa? .......................Minggu/Bulan/Tahun
Apakah ada penanganan/upaya pengobatan dari keluarga/pemerintah? Ya / Tidak

III. FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

1. Jika ada masalah kesehatan/anggota keluarga yang sakit, fasilitas kesehatan apa yang Bapak/Ibu sering gunakan?
1.Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Pustu/Polindes 4. Praktek Dokter/Bidan/Perawat 5. Lainnya,......................
IV. SANITASI LINGKUNGAN
1 a. Jenis sumber air yang paling banyak digunakan untuk seluruh ke perluan rumah tangga :
1. Air ledeng/PDAM /Air Desa 4. Sumur Gali Tak Terlindung
2. Sumur Bor 5. Air Sungai/Danau/Irigasi
3. Sumur Gali terlindung 6. Lainnya ........................................................................
b. Bagaimana kualitas fisik air ? (OBSERVASI POINT a SAMPAI DENGAN e)
ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN 1=YA ATAU 2=TIDAK
a. Keruh b. Berwarna c. Berasa d. Berbusa e. Berbau
c. Apakah kebutuhan air untuk keperluan seluruh kegiatan rumah tangga (termasuk minum dan masak)
dalam sehari semalam terpenuhi? Ya / Tidak
2 a. Jenis sumber air utama untuk kebutuhan minum ?
1. Air Kemasan 4. Sumur Bor 7. Lainnya ............................
2. Air Isi Ulang/Depot 5. Sumur Gali Terlindung
3. Air Ledeng/PDAM/Air Desa 6. Sumur Gali Tak Terlindung
b. Apakah jumlah pemakaian air untuk kebutuhan minum rumah tangga dalam sehari semalam terpenuhi? Ya / Tidak
Bila jawaban 2a = 4 sd 7 (Sumur Bor/Sumur Gali), berapa jarak ke tempat penampungan
3
kotoran/tinja terdekat ? (Observasi) 1. < 10 meter 2. > 10 meter
4 Apakah air untuk kebutuhan minum tersebut diperoleh dengan mudah sepanjang tahun?
1. Ya (mudah) 2. Sulit di musim kemarau 3. Sulit sepanjang tahun
5 Pengelolaan air untuk kebutuhan minum dalam rumahtangga
a. Sebelum air dikonsumsi untuk minum, cara pengolahan apa yang dilakukan?
1. Pemanasan/Dimasak
2. Dispenser 3. Pengolahan Lainnya .................................................................
b. Apa jenis sarana/tempat penyimpanan air minum?
1. Dispenser 3. Ember Tertutup
1
 2. Teko/ceret/termos/jerigen 4. Lainnya .............................................................................
6 a. Kepemilikan Jamban 1. Ada 2. Tidak ada Lanjut P. IV.6d
b. Kepemilikan fasilitas tempat buang air besar:
1. Milik sendiri 2. Umum 3. Milik bersama
c. Jenis jamban yang digunakan:
1.Leher angsa 2. Plengsengan 3. Cemplung/cubluk
d. Tempat pembuangan akhir tinja:
1. Tangki septik 3. Kolam/sawah 5. Lubang tanah
2. SPAL/drainase 4. Sungai/danau/laut 6. Lainnya ..................................................
7 Tempat penampungan air limbah dari kamar mandi/ tempat cuci/ dapur:
1. Sarana pembuangan air limbah (SPAL) 2. Penampungan tertutup di pekarangan
3. Penampungan terbuka di pekarangan 4. Penampungan di luar pekarangan
5. Tanpa penampungan (di tanah) 6. Langsung ke got/ sungai
8 Sarana Pembuangan Sampah dalam rumah (Observasi) 1 = Ada, 2. = Tidak Ada
9 Pewadahan Sampah Rumah Tangga 1. Dipilah 2. Tidak dipilah
10 Bagaimana cara penanganan akhir sampah rumah tangga?
1. Diangkut petugas 2. Ditimbun dalam tanah 3. Dibuat kompos 4. Dibakar
5. Dibuang ke kali/parit/laut 6. Lainnya ...........................................................
11 Upaya Pencegahan Penyakit Berbasis Lingkungan:
a. Menggunakan Obat nyamuk Bakar dalam Rumah 1. Ya 2. Tidak
b. Menggunakan Kayu bakar 1. Ya 2. Tidak
Jika Ya, apakah ada cerobong asap ? 1. Ya 2. Tidak
c. Kebiasaan Keluar Malam 1. Ya 2. Tidak
d. Kebiasaan menggantung pakaian 1. Ya 2. Tidak
e. Penggunaan anti nyamuk :
1. Lotion 2. Obat Nyamuk Bakar 3. Kelambu 4. Lainnya .......................................
f. Kebiasaan membersihkan tempat penampungan air di dispenser 1. < 1X/Minggu 2. ≥1 X/Minggu 3. Tidak Ada
g. Kebiasaan Menguras Bak Penampungan Air 1. < 1X/Minggu 2. ≥1 X/Minggu 3. Tidak Ada
V. Program KIA
A. Jika ada Anggota Keluarga yang Hamil (Jika tidak ada ke P.VI.B) :
1. Hamil Yang Ke................ 1. ≤ 3 kali 2. > 3 kali
2. Jarak Kehamilan..................... 1. < 2 Tahun 2. ≥ 2 Tahun
3. Ukuran LILA..................... 1. < 23,5 cm 2. ≥ 23,5 cm
4. Siapa yang memeriksa kehamilannya : 1. Bidan/Dokter/Nakes 2. Lain – lain...................
Pada Usia kandungan yang keberapa ibu pertama kali memeriksakan kehamilan .................... Minggu/Bulan
5. Jika jawaban diatas 1, periksa KMS Bumil dan Catat:
-.Umur Kehamilan : ............... Bulan
-.Imunisasi Bumil : ............... Kali
-.Tablet Tambah Darah : ............... Bungkus
-.Tempat Pemeriksaan Kehamilan : 1. Polindes/Posyandu/Puskesmas 2. Sarana Lainnya .....................
B. Jika ada Anggota Keluarga yang Masa Nifas ( Umur Bayi ≤ 6 Bulan ) :
1.Siapa yang membantu persalinannya ? 1. Dokter / Bidan / Nakes. 2. Dukun
Terlatih. 3. Lain – lain....................... Alasannya ..........................................................................
2.Apakah waktu melahirkan ibu mendapat Vitamin A ? 1. Ya 2. Tidak.
3.Apakah ibu mengalami gangguan selama Nifas? 1. Ya, ......................................... 2. Tidak
VI. Program Keluarga Berencana
a. Apakah saat ini mengikuti program KB ? 1. Ya 2. Tidak
b.Jika Ya, apa jenis alat kontrasepsinya yang digunakan : 1.Pil 2.Suntik 3. Susuk 4.Lain – Lain..................
c.Jika Tidak, Alasannya.......................................................................................................................
VII. Program Gizi
Jika ada KK yang mempunyai Anak Balita ( 0 Bulan – 49 Bulan ) Jika “tidak”, ke P.VIII
a. Pada umur berapa terakhir kali anak Balitanya dibawa ke Posyandu ? 1. ≤ 2 Thn 2. > 2 Thn
b. Jika jawaban diatas 1 lanjut ke pertanyaan berikut,
Apakah anak Balitanya ditimbang setiap bulan di Posyandu ?.............................
1. Rutin. 2. Tidak Rutin. 3. Tidak Pernah, alasannya ........................................
c. Jika jawaban 2, alasannya...........................................................................................
d. Status Imunisasinya : 1. Lengkap 2. Belum Lengkap 3. Tidak Lengkap
e. Sejak kapan anaknya mendapatkan makanan selain ASI ?.......... 1. ≥ 6 Bulan 2. < 6 Bulan
Alasannya ...........................................................................................................................
f.Apakah Balitanya diberi Vitamin A ?
( Khusus Untuk Ibu Balita umur 6 Bulan – 49 Bulan ) .......... 1. Ya 2. Tidak.
Jika Jawaban Ya, Siapa yang memberinya: ............................ Kapan waktu pemberiannya : ........................
VIII. Program Promosi Kesehatan
a.Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?....... 1. Ada 2. Tidak ada
Jika ada, merokok di mana 1. Dalam Rumah 2. Luar Rumah
b.Apakah anggota keluarga sebelum makan mencuci tangan pakai sabun ? ....... 1. Ya 2. Tidak
c. Apakah anggota keluarga mencuci tangan pakai sabun setelah buang Air Besar (BAB) ?.. 1. Ya 2. Tidak
d. Apakah anggota keluarga mempunyai kebiasaan makan pagi ? ....... 1. Ya 2. Tidak
e. Jika ada Anggota Keluarga yang berobat ke sarana kesehatan, Bagaimana cara membayar
pelayanan kesehatan : 1. Bayar Langsung. 2. JKN/Jamsostek/Jamkesda 3.Lainnya.........................
f. Apakah anggota Rumah Tangga makan sayur setiap hari? 1. Sering 2. Sesekali
g. Apakah anggota Rumah Tangga makan Buah setiap hari? 1. Sering 2. Sesekali

2
 h. Apakah Anggota keluarga memeriksakan tekanan darah 3 Bulan terakhir?...................
1. Ya b. Tidak
i. Apakah anggota keluarga melakukan aktivitas fisik (Minimal 30 Menit/Hari)?
1. Ya b. Tidak
IX. Upaya Pencegahan Covid 19
1. Upaya 5M Covid19 5M
Upaya 5M Sering Kadang – Kadang Tidak Pernah
Menggunakan Masker
Menjaga Jarak
Mencuci Tangan pakai Sabun
Menghindari Kerumunan
Membatasi Mobilisasi

2. Vaksinasi Covid19
a. Apakan Bapak/Ibu bersedia divaksin Covid19? 1. Bersedia 2. Tidak Bersedia, Alasannya ..........................................

KETERANGAN PENGUMPUL DATA

1 Nama Pengumpul Data :

2 Tgl. Pengumpulan data : (tgl-bln-thn)

3 Tanda tangan