FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-BSJCK71L

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 29-11-2021
No. Tiket : P-BSJCK71L
NIK : 3509124309760001
Nama Sasaran : SUHARTATIK
Tanggal Lahir : 03-09-1976
Faskes : SABRANG - 13290902
Alamat : Curahrejo 01/02 sumberejo ambulu
No. Handphone : 082231171349
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

sabrang SUHARTATIK

29/11/2021 09:23:52 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: