FORUM KOMUNIKASI MAHASISWA

PAMEKASAN
Sekretariat: JL. Cokroatmojo gang 2/26, Pamekasan-Madura
Email: forkamppamekasan@gmail.com
Contact person: +62 852 3031 6484

SURAT PERNYATAAN
PESERTA INTROFEST FUTSAL COMPETITION

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Official : SLAMET EFENDI
Nama Team : SMART FC
Asal Sekolah : SMA MAARIF 1 PAMEKASAN
Alamt Sekolah : Jl. Simpang Tiga No.21 Desa Terrak kec. Tlanakan
No. Hp : 087850678786
Alamat Email : sma_maarif1@yahoo.com
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa
1. Bersedia dan setuju untuk memahami semua syarat dan peraturan pada guidebook
yang ditentukan oleh panitia penyelenggara Introfest Futsal Competition.
2. Bersedia di diskualifikasi jika melanggar peraturan pada guidebook yang ditentukan
oleh panitia penyelenggara Introfest Futsal Competition.
3. Memahami bahwa pihak panitia penyelenggara Introfest Futsal Competition tidak
menanggung biaya yang timbul terkait dengan keikutsertaan dalam Introfest Futsal
Competition.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagai salah satu
kelengkapan persyaratan pendaftaran peserta Introfest Futsal Competition.

Pamekasan, 03 November 2021

Official Team

Materai
10.000

(SLAMET EFENDI)