SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurwahidah

Tempat, tanggal Lahir : Takalar, 29 Juni 2003

Jenis Kelamin : Perempuan

No. Pendaftaran SBMPTN : 121712120519

Lulus di Prodi : Pendidikan Matematika

Sekolah Asal : SMA Negeri 1 Takalar

No. HP : 082252881387

Alamat : Kajang, Topejawa

Dengan ini menyatakan bahwa apabila data/berkas yang saya input pada saat mendaftar dan registrasi
jalur SBMPTN 2021 melalui Kartu Indonesia Pintar Kuliah (KIP-K) di Universitas Negeri Makassar tidak
benar, maka saya bersedia dibatalkan sebagai calon penerima KIP-K dan bersedia menerima sanksi yang
diberikan oleh Universitas Negeri Makassar.

Sanksi tersebut dapat berupa:

1. Didiskualifikasi sebagai calon mahasiswa Universitas Negeri Makassar;

2. Membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang besarannya ditetapkan melalui aplikasi SIM UKT; atau
3. Membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) terendah di prodi yang bersangkutan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab serta tanpa
paksaan dari siapapun.
Takalar, 26 Juni 2021
Mengetahui : Yang membuat pernyataan,
Orang Tua / Wali,
Materai Rp 10.000,-

(____________________) (_________________________)