FORM KESEDIAN PENEMPATAN MAGANG KERJA

CDC-IMC BINTARO
NAMA : ………………………………………………………………………………………………
ALAMAT : ………………………………………………………………………………………………
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ………………………………………………………………………………………………
AGAMA : ………………………………………………………………………………………………
JENIS KELAMIN : ………………………………………………………………………………………………
GOLONGAN DARAH : ………………………………………………………………………………………………
NO. HANDPHONE : ………………………………………………………………………………………………
e-mail : ………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan kesedian mengikuti sebagai peserta Magang Kerja program CDC-
IMC BIntaro pada program (pilih salah satu):

1. Dalam Negeri, dengan Rumah Sakit Rekanan CDC-IMC Bintaro diseluruh Indonesia,
………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Luar Negri, dengan program CDC-IMC yang sedang berjalan

a. Ginoujisshuusei

b. Internship

Untuk itu Saya menyatakan akan memenuhi segala peraturan dan tata tertib yang
diberlakukan kepada saya melalui proses Magang Kerja oleh CDC-IMC Bintaro.

Tangerang Selatan,……………………………………,……………

Materai

(………………………………………..)