SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor: ………………………….

1. Nama Satuan Pendidikan ………………………………………….

2. Kode Organisasi ………………………………………….
3. Nomor / Tanggal DPA – SKPD ………………………………………….
4. Kegiatan Dana BOS ………………………………………….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan
material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran perhitungan
dan setoran pajak yang telah dipunggut atas penggunaan Dana BOS pada semester …….. tahun
anggaran ……… dengan rincian sebagai berikut:
A. Saldo Awal Rp. ………………………………………….
B. Penerimaan Dana BOS
1. Triwulan I Rp. ………………………………………….
2. Triwulan II Rp. ………………………………………….
Jumlah Semester I (A +B1+B2) Rp. ………………………
3. Triwulan III Rp. ………………………………………….
4. Triwulan IV Rp. ………………………………………….
Jumlah Semester II (B3+B4) Rp. ………………………
Jumlah Penerimaan Rp. ………………………
C. Pengeluaran Dana BOS
1. Jenis Belanja Pegawai Rp. ………………………………………….
2. Jenis Belanja Barang dan Jasa Rp. ………………………………………….
3. Jenis Belanja Modal Rp. ………………………………………….
Jumlah Rp. ………………………
D. Sisa Dana BOS (B-C) Rp. ………………………
Terdiri atas:
1. Sisa Kas Tunai Rp. ………………………………………….
2. Sisa di Bank Rp. ………………………………………….

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdikdas Negeri untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan. Apabila bukti-bukti
tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah, saya bertangung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui ……………., ….. ………............... ……..

Kepala SMP………………………….……… Bendahara Dana BOS

…………………………………….. ……………………………………..
NIP …………………………………….. NIP ……………………………………..
 SURAT PENYATAAN TELAH MENERIMA HIBAH (SPTMH)
LANGSUNG TANPA MELALUI RKUD
NOMOR …………………………………………… TANGGAL ……………..

Menyatakan bahwa saya atas nama :

Nama Sekolah : …………………………………
Desa / Kecamatan : …………………………………
Kabupaten : Nagekeo
Provinsi : NTT
NPSN : …………………………………

Bertanggung jawab penuh atas segala penerimaan hibah berupa uang yang diterima langsung pada
semester ………..

Tanpa melalui RKUD dengan rincian sebagai berikut :

Realisasi Sisa
Kode Rekening Pagu s.d s.d.
semester ini
semester lalu semester ini
Pendapatan

Bukti-bukti terkait hal tersebut di atas sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Pendidikan ………..
(15) untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Mengetahui ……………., ….. ………............... ……..

Kepala SMP………………………….……… Bendahara Dana BOS

…………………………………….. ……………………………………..
NIP …………………………………….. NIP ……………………………………..
REKAPITULASI PEMBELIAN BARANG / ASET DARI BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH SATUAN
PENDIDIKAN DASAR NEGERI PADA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TA ……………..
KABUPATEN NAGEKEO

Nama Sekolah : …………………………………………………

Desa / Kecamatan : …………………………………………………
Kabupaten : Nagekeo
Provinsi : NTT

HARGA SATUAN
NO. NAMA BARANG / ASET JUMLAH UNIT (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5

Mengetahui ……………., ….. ………............... ……..

Kepala SMP………………………….……… Bendahara Dana BOS

…………………………………….. ……………………………………..
NIP …………………………………….. NIP ……………………………………..