PUBLIKASI ACOG ONLINE

Hipertensi Gestasional dan Preeklamsia

Buletin Latihan ACOG, Nomor 222
Informasi penulis
Obstetri & Ginekologi: Juni 2020 - Volume 135 - Edisi 6 - p e237-e260
doi: 10.1097/AOG.0000000000003891

 GRATIS


 Metrik
Abstrak
Gangguan hipertensi dalam kehamilan merupakan salah satu penyebab utama
kematian ibu dan perinatal di seluruh dunia. Diperkirakan bahwa preeklamsia
1
mempersulit 2-8% kehamilan secara global (   ). Di Amerika Latin dan Karibia,
gangguan hipertensi bertanggung jawab atas hampir 26% kematian ibu, sedangkan di
Afrika dan Asia berkontribusi pada 9% kematian. Meskipun kematian ibu jauh lebih
rendah di negara-negara berpenghasilan tinggi daripada di negara berkembang, 16%
1, 2
kematian ibu dapat dikaitkan dengan gangguan hipertensi (   ). Di Amerika Serikat,
3
tingkat preeklampsia meningkat sebesar 25% antara 1987 dan 2004 (  ). Selain itu,
dibandingkan dengan wanita yang melahirkan pada tahun 1980, mereka yang
melahirkan pada tahun 2003 memiliki peningkatan risiko preeklamsia berat sebesar 6,7
4
kali lipat (   ). Komplikasi ini mahal: satu penelitian melaporkan bahwa pada tahun 2012
di Amerika Serikat, perkiraan biaya preeklamsia dalam 12 bulan pertama persalinan
adalah $ 2,18 miliar ($ 1,03 miliar untuk wanita dan $ 1,15 miliar untuk bayi), yang
5
secara tidak proporsional ditanggung oleh kelahiran prematur. (   ). Buletin Praktek ini
akan memberikan pedoman untuk diagnosis dan pengelolaan hipertensi gestasional
dan preeklamsia.

Latar belakang

Faktor risiko

Berbagai faktor risiko telah dikaitkan dengan peningkatan kemungkinan preeklamsia

6-12
(Kotak 1) (   ). Meskipun demikian, penting untuk diingat bahwa sebagian besar kasus
preeklamsia terjadi pada wanita nulipara yang sehat tanpa faktor risiko yang
jelas. Meskipun peran yang tepat dari interaksi genetik-lingkungan pada risiko dan
kejadian preeklamsia tidak jelas, data yang muncul menunjukkan kecenderungan untuk
13-16
mengembangkan preeklamsia mungkin memiliki beberapa komponen genetik (   ).

Kotak 1.

Faktor Risiko Preeklamsia

  Nuliparitas
 Kehamilan multifetal
 Preeklamsia pada kehamilan sebelumnya
 Hipertensi kronis
 Diabetes pregestasional
 diabetes gestasional
 Trombofilia
 Lupus eritematosus sistemik
 Indeks massa tubuh sebelum hamil lebih besar dari 30
 Sindrom antibodi antifosfolipid
 Usia ibu 35 tahun atau lebih
 Penyakit ginjal
 Teknologi reproduksi berbantuan
 Apnea tidur obstruktif

Definisi dan Kriteria Diagnostik Gangguan Hipertensi Kehamilan

Preeklamsia (Dengan dan Tanpa Gejala Berat)

Preeklamsia adalah gangguan kehamilan yang berhubungan dengan hipertensi onset

baru, yang paling sering terjadi setelah usia kehamilan 20 minggu dan sering menjelang
aterm. Meskipun sering disertai dengan proteinuria onset baru, hipertensi dan tanda
atau gejala preeklamsia lainnya dapat muncul pada beberapa wanita tanpa adanya
17
proteinuria (   ). Ketergantungan pada gejala ibu mungkin kadang-kadang bermasalah
dalam praktek klinis. Nyeri kuadran kanan atas atau epigastrium diduga karena
nekrosis parenkim periportal dan fokal, edema sel hati, atau distensi kapsul Glisson,
atau kombinasinya. Namun, ada tidak selalu korelasi yang baik antara hati histopatologi
18
dan laboratorium kelainan (  ). Demikian pula, penelitian telah menemukan bahwa
menggunakan sakit kepala sebagai kriteria diagnostik untuk preeklamsia dengan fitur
parah tidak dapat diandalkan dan tidak spesifik. Dengan demikian, pendekatan
diagnostik yang cerdik dan hati-hati diperlukan ketika tanda dan gejala lain yang
19, 20
menguatkan indikasi preeklamsia berat hilang (   ). Sebagai catatan, dalam
pengaturan presentasi klinis yang mirip dengan preeklamsia, tetapi pada usia
kehamilan lebih awal dari 20 minggu, diagnosis alternatif harus dipertimbangkan,
termasuk namun tidak terbatas pada purpura trombositopenik trombotik, sindrom
hemolitik-uremik, kehamilan mola, penyakit ginjal atau penyakit autoimun.

Meskipun hipertensi dan proteinuria dianggap sebagai kriteria klasik untuk

mendiagnosis preeklamsia, kriteria lain juga penting. Dalam konteks ini,
direkomendasikan bahwa wanita dengan hipertensi gestasional tanpa adanya
proteinuria didiagnosis dengan preeklamsia jika mereka datang dengan salah satu fitur
109).
berat berikut: trombositopenia (jumlah trombosit kurang dari 100.000 ×  /L); gangguan
fungsi hati seperti yang ditunjukkan oleh peningkatan konsentrasi enzim hati dalam
darah yang abnormal (sampai dua kali batas atas konsentrasi normal); nyeri kuadran
kanan atas yang parah atau nyeri epigastrium dan tidak dijelaskan oleh diagnosis
alternatif; insufisiensi ginjal (konsentrasi kreatinin serum lebih besar dari 1,1 mg/dL atau
dua kali lipat konsentrasi kreatinin serum tanpa adanya penyakit ginjal lainnya); edema
paru; atau sakit kepala awitan baru yang tidak berespons terhadap asetaminofen dan
tidak dijelaskan oleh diagnosis alternatif atau gangguan penglihatan (Kotak
2). Hipertensi gestasionaldidefinisikan sebagai tekanan darah sistolik 140 mm Hg atau
lebih atau tekanan darah diastolik 90 mm Hg atau lebih, atau keduanya, pada dua kali
pemeriksaan dengan jarak minimal 4 jam setelah usia kehamilan 20 minggu pada
21
wanita dengan tekanan darah yang sebelumnya normal. (   ). Wanita dengan hipertensi
gestasional dengan rentang tekanan darah yang parah (tekanan darah sistolik 160 mm
Hg atau lebih tinggi, atau tekanan darah diastolik 110 mm Hg atau lebih tinggi) harus
didiagnosis dengan preeklamsia dengan gambaran berat. Kisaran tekanan darah yang
parah ini atau salah satu ciri berat yang tercantum dalam Kotak 3 meningkatkan risiko
22
morbiditas dan mortalitas (   ).

Kotak 2.

Kriteria Diagnostik untuk Preeklamsia

Tekanan darah

 Tekanan darah sistolik 140 mm Hg atau lebih atau tekanan darah diastolik 90
mm Hg atau lebih pada dua kali pemeriksaan dengan jarak minimal 4 jam
setelah usia kehamilan 20 minggu pada wanita dengan tekanan darah
sebelumnya normal
 Tekanan darah sistolik 160 mm Hg atau lebih atau tekanan darah diastolik 110
mm Hg atau lebih. (Hipertensi berat dapat dipastikan dalam interval pendek
(menit) untuk memfasilitasi terapi antihipertensi tepat waktu).

dan

Proteinuria

 300 mg atau lebih per 24 jam pengumpulan urin (atau jumlah ini diekstrapolasi
dari pengumpulan waktunya) atau
 Rasio protein/kreatinin 0,3 mg/dL atau lebih atau
 Pembacaan dipstick 2+ (digunakan hanya jika metode kuantitatif lain tidak
tersedia)

Atau tanpa adanya proteinuria, hipertensi awitan baru dengan awitan baru salah satu
dari berikut ini:


9
Trombositopenia: Jumlah trombosit kurang dari 100.000 × 10   /L
 Insufisiensi ginjal: Konsentrasi kreatinin serum lebih besar dari 1,1 mg/dL atau
dua kali lipat konsentrasi kreatinin serum tanpa adanya penyakit ginjal lainnya
 Gangguan fungsi hati: Peningkatan konsentrasi transaminase hati dalam darah
menjadi dua kali konsentrasi normal
  Edema paru
 Sakit kepala onset baru tidak responsif terhadap pengobatan dan tidak
dijelaskan oleh diagnosis alternatif atau gejala visual

Kotak 3.

Preeklamsia dengan Fitur Parah

 Tekanan darah sistolik 160 mm Hg atau lebih, atau tekanan darah diastolik 110
mm Hg atau lebih pada dua kali pemeriksaan dengan jarak minimal 4 jam
(kecuali terapi antihipertensi dimulai sebelum waktu ini)

9
Trombositopenia (trombosit kurang dari 100 , 000 × 10   / L
 Gangguan fungsi hati yang tidak disebabkan oleh diagnosis alternatif dan seperti
yang ditunjukkan oleh peningkatan konsentrasi enzim hati dalam darah yang
abnormal (lebih dari dua kali konsentrasi normal batas atas), atau oleh nyeri
kuadran kanan atas yang parah atau nyeri epigastrium yang tidak responsif
terhadap obat
 Insufisiensi ginjal (konsentrasi kreatinin serum lebih dari 1,1 mg/dL atau dua kali
lipat konsentrasi kreatinin serum tanpa adanya penyakit ginjal lainnya)
 Edema paru
 Sakit kepala onset baru tidak responsif terhadap pengobatan dan tidak
dijelaskan oleh diagnosis alternatif
 Gangguan penglihatan

Proteinuria selama kehamilan didefinisikan sebagai 300 mg/dL protein atau lebih dalam
21, 23
pengumpulan urin 24 jam (   ) atau rasio protein terhadap kreatinin 0,30 atau lebih
24
(   ). Ketika metode kuantitatif tidak tersedia atau keputusan cepat diperlukan,
pembacaan dipstik protein urin dapat diganti. Namun, urinalisis dipstick memiliki hasil
tes positif palsu dan negatif palsu yang tinggi. Hasil tes proteinuria 1+ adalah positif
palsu pada 71% kasus dibandingkan dengan batas 300 mg pada pengumpulan urin 24
jam, dan bahkan hasil tes proteinuria 3+ mungkin positif palsu pada 7%
kasus. Menggunakan standar pengumpulan urin 24 jam yang sama, tingkat negatif
25
palsu untuk urinalisis dipstick adalah 9% (  ). Jika urinalisis adalah satu-satunya cara
yang tersedia untuk menilai proteinuria maka akurasi keseluruhan lebih baik
25, 26
menggunakan 2+ sebagai nilai diskriminan (   ).

Hipertensi Gestasional

Hipertensi gestasional didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik 140 mm Hg atau

lebih atau tekanan darah diastolik 90 mm Hg atau lebih, atau keduanya, pada dua
kesempatan dengan jarak minimal 4 jam setelah usia kehamilan 20 minggu, pada
21
wanita dengan riwayat kehamilan sebelumnya normal. tekanan darah (   ). Hipertensi
gestasional dianggap parah ketika tingkat sistolik mencapai 160 mm Hg atau tingkat
diastolik mencapai 110 mm Hg, atau keduanya. Pada kesempatan, terutama ketika
berhadapan dengan hipertensi berat, diagnosis mungkin perlu dikonfirmasi dalam
interval yang lebih pendek (menit) dari 4 jam untuk memfasilitasi terapi tepat waktu
 27
antihipertensi (  ). Hipertensi gestasional terjadi ketika hipertensi tanpa proteinuria atau
gejala berat berkembang setelah usia kehamilan 20 minggu dan tingkat tekanan darah
21
kembali normal pada periode postpartum (   ). Tampaknya diagnosis ini lebih
merupakan latihan nomenklatur daripada pragmatis karena pengelolaan hipertensi
gestasional dan preeklamsia tanpa gambaran berat serupa dalam banyak aspek, dan
keduanya memerlukan pengawasan yang ditingkatkan. Hasil pada wanita dengan
hipertensi gestasional biasanya baik, tetapi anggapan bahwa hipertensi gestasional
secara intrinsik kurang mengkhawatirkan dibandingkan dengan preeklamsia adalah
tidak benar. Hipertensi gestasional dikaitkan dengan hasil kehamilan yang merugikan
17 28
(   ) dan mungkin tidak mewakili entitas yang terpisah dari preeklamsia (  ). Hingga
50% wanita dengan hipertensi gestasional pada akhirnya akan mengalami proteinuria
atau disfungsi organ akhir lainnya yang konsisten dengan diagnosis preeklamsia, dan
perkembangan ini lebih mungkin terjadi ketika hipertensi didiagnosis sebelum usia
29, 30
kehamilan 32 minggu (   ). Meskipun peneliti telah melaporkan tingkat kematian
perinatal yang lebih tinggi pada wanita dengan hipertensi nonproteinurik dibandingkan
31
dengan preeklamsia proteinurik (   ), dalam kohort 1.348 pasien hamil hipertensi,
wanita dengan proteinuria berkembang lebih sering menjadi hipertensi berat dan
memiliki tingkat kelahiran prematur dan perinatal yang lebih tinggi. kematian; Namun,
wanita tanpa proteinuria memiliki frekuensi yang lebih tinggi dari trombositopenia atau
17
disfungsi hati (  ). Wanita dengan hipertensi gestasional yang datang dengan tekanan
darah kisaran berat harus ditangani dengan pendekatan yang sama seperti pada wanita
dengan preeklamsia berat. Hipertensi gestasional dan preeklampsia mungkin juga
undistinguishable dalam hal risiko kardiovaskular jangka panjang, termasuk hipertensi
32
kronis (   ).

Hemolisis, Peningkatan Enzim Hati, dan Sindrom Jumlah Trombosit Rendah

Presentasi klinis hemolisis, peningkatan enzim hati, dan sindrom jumlah trombosit
rendah (HELLP) adalah salah satu bentuk preeklamsia yang lebih parah karena telah
33
dikaitkan dengan peningkatan angka morbiditas dan mortalitas ibu (   ). Meskipun tolok
34
ukur diagnostik yang berbeda telah diusulkan (   ), banyak dokter menggunakan kriteria
35
berikut (   ) untuk membuat diagnosis: laktat dehidrogenase (LDH) meningkat menjadi
600 IU/L atau lebih, aspartat aminotransferase (AST) dan alanine aminotransferase
(ALT) meningkat lebih dari dua kali batas atas normal, dan jumlah trombosit kurang
9
dari 100.000 × 10  /L. Meskipun sindrom HELLP sebagian besar merupakan kondisi
trimester ketiga, pada 30% kasus, sindrom ini pertama kali diekspresikan atau
berkembang setelah melahirkan. Selanjutnya, sindrom HELLP mungkin memiliki onset
yang berbahaya dan atipikal, dengan hingga 15% pasien tidak memiliki hipertensi atau
36
proteinuria (   ). Pada sindrom HELLP, gejala utama yang muncul adalah nyeri kuadran
kanan atas dan malaise menyeluruh pada 90% kasus dan mual dan muntah pada 50%
35, 37
kasus (   ).

Eklampsia

Eklampsia adalah manifestasi kejang dari gangguan hipertensi kehamilan dan

merupakan salah satu manifestasi penyakit yang lebih parah. Eklampsia didefinisikan
sebagai kejang tonik-klonik, fokal, atau multifokal onset baru tanpa adanya kondisi
penyebab lain seperti epilepsi, iskemia dan infark arteri serebral, perdarahan
intrakranial, atau penggunaan obat. Beberapa dari diagnosis alternatif ini mungkin lebih
mungkin terjadi pada kasus di mana kejang onset baru terjadi setelah 48-72 jam
38
pascapersalinan (   ) atau ketika kejang terjadi selama pemberian magnesium sulfat.

Eklampsia adalah penyebab kematian ibu yang signifikan, terutama di rangkaian

sumber daya rendah. Kejang dapat menyebabkan hipoksia ibu yang parah, trauma, dan
pneumonia aspirasi. Meskipun kerusakan neurologis residual jarang terjadi, beberapa
wanita mungkin memiliki konsekuensi jangka pendek dan jangka panjang seperti
gangguan memori dan fungsi kognitif, terutama setelah kejang berulang atau hipertensi
berat yang tidak dikoreksi yang menyebabkan edema atau infark sitotoksik
39
(   ). Kehilangan materi putih permanen telah didokumentasikan pada magnetic
resonance imaging (MRI) setelah eklampsia pada hingga seperempat wanita, namun,
39
ini tidak diterjemahkan menjadi defisit neurologis yang signifikan (   ).

Eklampsia sering (78-83% kasus) didahului oleh tanda-tanda iritasi serebral seperti
sakit kepala oksipital atau frontal yang parah dan persisten, penglihatan kabur,
fotofobia, dan perubahan status mental. Namun, eklampsia dapat terjadi tanpa adanya
40, 41
tanda atau gejala peringatan (   ). Eklampsia dapat terjadi sebelum, selama, atau
setelah persalinan. Sebagai catatan, sebagian besar wanita (20-38%) tidak
menunjukkan tanda-tanda klasik preeklamsia (hipertensi atau proteinuria) sebelum
42
episode kejang (   ). Sakit kepala diyakini mencerminkan perkembangan tekanan
43
perfusi serebral yang meningkat, edema serebral, dan ensefalopati hipertensi (   ).

Istilah preeklamsia menyiratkan bahwa riwayat alami pasien dengan hipertensi

persisten dan proteinuria signifikan selama kehamilan adalah mengalami kejang tonik-
klonik jika tidak ada profilaksis jika dilakukan. Namun, hasil dari dua uji coba terkontrol
plasebo secara acak menunjukkan bahwa kejang terjadi hanya pada sebagian kecil
44 45
pasien dengan preeklamsia (1,9%) (   ) atau preeklamsia berat (3,2%) (   ) yang
dialokasikan pada kelompok plasebo dari kedua studi. Perlu juga dicatat bahwa ada
proporsi yang signifikan dari pasien yang mengalami eklampsia awitan mendadak tanpa
40
tanda atau gejala peringatan (  ). Dalam analisis nasional kasus eklampsia di Inggris,
tercatat bahwa 38% kasus eklampsia kejang terjadi tanpa dokumentasi sebelumnya
46
baik hipertensi atau proteinuria di rumah sakit (   ). Dengan demikian, anggapan bahwa
preeklamsia memiliki progresi linier alami dari preeklamsia tanpa gejala berat menjadi
preeklamsia dengan gejala berat dan akhirnya menjadi kejang eklampsia adalah tidak
akurat.

Manifestasi sistem saraf yang sering dijumpai pada preeklamsia adalah sakit kepala,
pandangan kabur, skotoma, dan hiperrefleksia. Meskipun jarang, kebutaan sementara
(berlangsung beberapa jam sampai seminggu) juga dapat menyertai preeklamsia
47
dengan gejala berat dan eklampsia (   ). Posterior reversibel encephalopathy syndrome
(PRES) adalah konstelasi berbagai tanda-tanda neurologis dan gejala klinis seperti
kehilangan penglihatan atau defisit, kejang, sakit kepala, dan sensorium diubah atau
48
kebingungan (  ). Meskipun kecurigaan untuk PRES meningkat dalam pengaturan fitur
klinis ini, diagnosis PRES dibuat dengan adanya edema vasogenik dan hiperintensitas
pada aspek posterior otak pada pencitraan resonansi magnetik. Wanita khususnya
pada risiko PRES dalam pengaturan eklampsia dan preeklamsia dengan sakit kepala,
49
kesadaran yang berubah, atau kelainan visual (   ). Kondisi lain yang mungkin bingung
dengan eklampsia atau preeklampsia adalah reversibel sindrom vasokonstriksi serebral
50
(  ). Sindrom vasokonstriksi serebral reversibel ditandai dengan penyempitan multifokal
reversibel dari arteri otak dengan tanda dan gejala yang biasanya meliputi sakit kepala
thunderclap dan, lebih jarang, defisit neurologis fokal yang berhubungan dengan edema
otak, stroke, atau kejang. Pengobatan wanita dengan PRES dan sindrom vasokonstriksi
serebral reversibel dapat mencakup kontrol medis terhadap hipertensi, obat
antiepilepsi, dan tindak lanjut neurologis jangka panjang.

Patofisiologi
1, 51, 52
Beberapa mekanisme penyakit telah diusulkan pada preeklamsia (   ) termasuk yang
53 53
berikut: iskemia uteroplasenta kronis (   ), maladaptasi imun (   ), toksisitas lipoprotein
53 53
densitas sangat rendah (   ), pencetakan genetik (   ), peningkatan apoptosis atau
54, 55
nekrosis trofoblas (   ), dan respons inflamasi ibu yang berlebihan terhadap trofoblas
56, 57
yang dideportasi (   ). Pengamatan terbaru menunjukkan peran yang mungkin untuk
58
ketidakseimbangan faktor angiogenik dalam patogenesis preeklampsia (  ). Ada
kemungkinan bahwa kombinasi dari beberapa mekanisme yang diakui ini mungkin
bertanggung jawab untuk memicu spektrum klinis preeklamsia. Sebagai contoh,
59, 60 61, 62
ada bukti klinis (   ) dan eksperimental (   ) yang menunjukkan bahwa iskemia
uteroplasenta menyebabkan peningkatan konsentrasi sirkulasi faktor antiangiogenik
63
dan ketidakseimbangan angiogenik (   ).

Perubahan Vaskular

Selain hipertensi, wanita dengan preeklamsia atau eklampsia biasanya tidak memiliki
hipervolemia yang berhubungan dengan kehamilan normal; dengan demikian,
64
hemokonsentrasi sering ditemukan (   ). Selain itu, interaksi berbagai agen vasoaktif,
seperti prostasiklin (vasodilator), tromboksan A 2(vasokonstriktor kuat), oksida nitrat
(vasodilator kuat), dan endotelin (vasokonstriktor kuat) menghasilkan perubahan
signifikan lainnya yang dijelaskan pada preeklamsia: vasospasme intens. Upaya untuk
mengoreksi kontraksi ruang intravaskular pada preeklamsia dengan terapi cairan yang
kuat cenderung tidak efektif dan bisa berbahaya karena seringnya kebocoran kapiler
dan penurunan tekanan onkotik koloid yang sering dikaitkan dengan
preeklamsia. Terapi cairan agresif dapat menyebabkan peningkatan tekanan baji
kapiler paru dan peningkatan risiko edema paru. Sebuah studi yang menggunakan
pemantauan hemodinamik invasif pada wanita dengan preeklamsia menemukan bahwa
sebelum terapi cairan intravena, wanita dengan preeklamsia memiliki fungsi ventrikel
65
hiperdinamik dengan tekanan baji kapiler paru yang rendah (  ). Namun, setelah terapi
cairan agresif, tekanan baji kapiler paru meningkat secara signifikan di atas tingkat
65
normal (   ) dengan peningkatan risiko edema paru.

Perubahan Hematologi
Berbagai perubahan hematologi juga dapat terjadi pada wanita dengan preeklamsia,
terutama pada preeklamsia dengan gambaran berat. Trombositopenia dan hemolisis
dapat terjadi dan dapat mencapai tingkat yang parah sebagai bagian dari sindrom
HELLP. Trombositopenia hasil dari peningkatan aktivasi trombosit, agregasi, dan
66
konsumsi (   ) dan merupakan penanda keparahan penyakit. Sebuah trombosit kurang
9
dari 150 , 000 × 10   / L ditemukan pada sekitar 20% pasien dengan preeklamsia,
bervariasi dari 7% pada kasus tanpa manifestasi parah 50% pada kasus dengan
67
manifestasi berat (   ). Namun, penurunan jumlah trombosit yang signifikan
menyebabkan disfungsi hati, atau ada dugaan tidak ditemukan pada semua kasus
68).
preeklamsia atau eklampsia (  ). Interpretasi kadar hematokrit pada preeklamsia harus
mempertimbangkan kemungkinan terjadinya hemolisis dan hemokonsentrasi
69
(   ). Dalam beberapa kasus, hematokrit mungkin tidak tampak menurun meskipun
hemolisis karena hemokonsentrasi awal. Laktat dehidrogenase hadir dalam eritrosit
dalam konsentrasi tinggi. Konsentrasi serum LDH yang tinggi (lebih dari 600 IU/L)
34, 35
mungkin merupakan tanda hemolisis (   ).

Perubahan Hati

Fungsi hati dapat berubah secara signifikan pada wanita dengan preeklamsia dengan
gejala berat. Alanine aminotransferase dan AST dapat meningkat. Aspartat
aminotransferase adalah transaminase dominan yang dilepaskan ke sirkulasi perifer
pada disfungsi hati akibat preeklamsia dan berhubungan dengan nekrosis
periportal. Fakta bahwa AST meningkat lebih besar dari ALT, setidaknya pada awalnya,
dapat membantu dalam membedakan preeklamsia dari penyebab potensial lain dari
penyakit hati parenkim di mana ALT biasanya lebih tinggi dari AST. Peningkatan kadar
LDH serum pada preeklamsia disebabkan oleh disfungsi hati (LDH yang berasal dari
iskemik, atau jaringan nekrotik, atau keduanya) dan hemolisis (LDH dari penghancuran
sel darah merah). Peningkatan bilirubin sekunder akibat hemolisis yang signifikan dapat
terjadi hanya pada tahap akhir penyakit. Demikian pula, Perubahan fungsi sintetik
hepar, yang dicerminkan oleh abnormalitas waktu protrombin, waktu protrombin parsial,
dan fibrinogen, biasanya terjadi pada preeklamsia lanjut. Evaluasi parameter koagulasi
9
ini mungkin hanya berguna ketika jumlah trombosit di bawah 150,000 × 10   /L, ada
70
disfungsi hati yang signifikan, atau ada dugaan solusio plasenta (   ).

Perubahan Ginjal

Perubahan histopatologi ginjal yang secara klasik dijelaskan pada preeklamsia sebagai
endoteliosis glomerulus terdiri dari pembengkakan, sel endotel bervakuol dengan fibril,
sel mesangial yang membengkak, deposit protein subendotel yang direabsorbsi dari
71, 72
filtrat glomerulus, dan gips tubulus (   ). Proteinuria pada preeklamsia bersifat
nonselektif, sebagai akibat dari peningkatan permeabilitas tubulus terhadap sebagian
besar protein dengan berat molekul besar (albumin, globulin, transferin, dan
hemoglobin). Kalsium urin menurun karena peningkatan reabsorpsi tubulus kalsium.

Pada wanita dengan preeklamsia, kontraksi ruang intravaskular sekunder untuk

vasospasme mengarah ke memburuknya natrium ginjal dan retensi air
 73
(  ). Peningkatan normal aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus dan penurunan
kreatinin serum yang diharapkan mungkin tidak terjadi pada wanita dengan
preeklamsia, terutama jika penyakitnya parah. Preeklamsia dengan gambaran yang
parah dapat mencakup kerusakan ginjal akut sebagai bagian dari spektrum
klinis. Oliguria pada preeklamsia berat merupakan konsekuensi dari vasospasme
intrarenal dengan perkiraan penurunan 25% pada laju filtrasi glomerulus. Pada pasien
ini, oliguria transien (kurang dari 100 mL selama 4 jam) adalah pengamatan umum
dalam persalinan atau 24 jam pertama periode postpartum. Konsentrasi plasma asam
urat normalnya meningkat pada akhir kehamilan, dan hal ini diduga karena peningkatan
laju produksi janin atau plasenta, atau keduanya, penurunan ikatan dengan albumin,
74
dan penurunan bersihan asam urat.  ). Penjelasan yang paling umum diterima untuk
hiperurisemia pada preeklamsia, selain peningkatan produksi, adalah peningkatan
reabsorpsi dan penurunan ekskresi asam urat di tubulus ginjal proksimal.

Konsekuensi Janin

Sebagai akibat dari gangguan aliran darah uteroplasenta akibat kegagalan transformasi
fisiologis arteri spiralis atau gangguan vaskular plasenta, atau keduanya, manifestasi
63
preeklamsia juga dapat terlihat pada unit janin-plasenta (   ). Abnormalitas pada alas
plasenta dan kegagalan transformasi fisiologis arteri spiralis pada trimester pertama
75, 76
atau awal kedua (   ) membatasi aliran darah ke unit uteroplasenta. Mekanisme
tambahan untuk iskemia uteroplasenta kronis termasuk plasenta vaskular penghinaan
77, 78
(  ). Di antara wanita dengan preeklamsia, manifestasi klinis yang mengikuti dari
iskemia uteroplasenta ini termasuk pembatasan pertumbuhan janin, oligohidramnion,
solusio plasenta, dan status janin yang tidak meyakinkan ditunjukkan pada surveilans
antepartum. Akibatnya, janin dari wanita dengan preeklamsia berada pada peningkatan
risiko kelahiran prematur spontan atau terindikasi.

Pertimbangan dan Rekomendasi Klinis

▸ Apakah ada screening metode yang berguna untuk mengidentifikasi wanita
berisiko terkena gangguan hipertensi kehamilan?

Beberapa penelitian telah mengevaluasi peran penanda biokimia atau kombinasi

penanda biokimia dan biofisik dalam prediksi preeklamsia pada trimester pertama dan
79
kedua kehamilan (   ). Terlepas dari parameter yang digunakan, skrining untuk
preeklamsia pada wanita berisiko rendah dikaitkan dengan nilai prediksi positif yang
79
sangat rendah mulai dari 8% hingga 33% (   ). Dengan demikian, sebagian besar
pasien layar-positif tidak akan mengembangkan penyakit dan setiap intervensi
profilaksis pada kelompok layar-positif tidak perlu mengekspos sejumlah besar pasien
yang tidak akan mendapat manfaat dari intervensi ini.

Secara umum, sensitivitas dan spesifisitas untuk prediksi preeklamsia onset dini
80-82
menggunakan parameter biokimiawi atau biofisik trimester pertama (   ) dan trimester
81, 83 84-87
kedua (   ) atau parameter biofisik (   ) lebih baik daripada untuk preeklamsia onset
lambat. . Alasan untuk hal ini masih belum jelas tetapi ada kemungkinan bahwa waktu
gangguan pada jalur suplai janin atau respons janin terhadap gangguan ini mungkin
berbeda antara preeklamsia awitan dini dan awitan lambat. Meski begitu, ada bukti
terbatas bahwa prediksi yang akurat dari preeklamsia onset dini dapat diikuti oleh
intervensi yang meningkatkan hasil ibu atau janin.

Terlepas dari indeks atau kombinasi dari indeks yang digunakan, studi Doppler arteri
uterina sendiri memiliki nilai prediktif yang rendah untuk pengembangan preeklamsia
88
awal-awal dan nilai yang lebih rendah untuk preeklampsia akhir-onset (  ). Pekerjaan
ekstensif telah mengidentifikasi beberapa faktor angiogenik (seperti tirosin kinase-
seperti fms-[sFlt-1], faktor pertumbuhan plasenta [PlGF], dan endoglin terlarut) pada
trimester kedua sebagai alat yang mungkin untuk prediksi preeklamsia onset
dini. Namun, tidak ada tes tunggal yang dapat diandalkan untuk memprediksi
preeklamsia dan penyelidikan prospektif lebih lanjut diperlukan untuk menunjukkan
kegunaan klinis. Pada trimester pertama kehamilan, telah dilaporkan bahwa kombinasi
konsentrasi serum ibu yang rendah dari PlGF, indeks pulsatilitas arteri uterina yang
tinggi, dan parameter ibu lainnya, mengidentifikasi 93,1% pasien yang akan mengalami
82
preeklamsia yang membutuhkan persalinan sebelum 34 minggu kehamilan.  ). Namun,
hasil penelitian ini didasarkan pada pemodelan matematika yang berasal dari studi
kasus-kontrol yang diterapkan pada kohort besar yang terdiri dari hampir 7.800 pasien
di mana PlGF diukur hanya pada kelompok kasus-kontrol. Nilai prediksi positif yang
dihitung hanya 21,2%, menunjukkan bahwa sekitar 79% wanita dalam kelompok
skrining-positif tidak akan mengalami gangguan hipertensi selama kehamilan
82
(   ). Sebagai catatan, algoritma serupa berkinerja buruk dalam uji coba acak berikutnya
89
yang dilakukan oleh kelompok penelitian yang sama (   ). Dengan demikian, biomarker
dan ultrasonografi tidak dapat secara akurat memprediksi preeklamsia dan harus tetap
diselidiki.

▸ Apakah strategi pencegahan sana untuk mengurangi risiko gangguan

hipertensi kehamilan?

Strategi untuk mencegah preeklamsia telah dipelajari secara ekstensif selama 30 tahun
terakhir. Sampai saat ini, tidak ada intervensi yang terbukti efektif dalam menghilangkan
risiko preeklamsia. Berkenaan dengan intervensi gizi, bukti tidak cukup untuk
90 91
menunjukkan efektivitas vitamin C dan E (   ), minyak ikan (   ), suplementasi bawang
92 93 94 95
putih (   ), vitamin D (   ), asam folat (   ) atau pembatasan natrium (   ) untuk
mengurangi risiko preeklamsia. Sebuah meta-analisis dari 13 percobaan (15.730
wanita) melaporkan penurunan yang signifikan pada preeklampsia dengan suplemen
kalsium, dengan efek terbesar di antara wanita dengan asupan rendah-dasar kalsium
96
(  ). Namun, ini tidak terjadi di Amerika Serikat atau negara maju lainnya. Demikian
juga, data tidak mendukung efektivitas tirah baring dan, dengan demikian, tidak
97
direkomendasikan secara rutin (   ).

Peneliti berhipotesis bahwa ketidakseimbangan dalam prostasiklin dan tromboksan

A 2 metabolisme terlibat dalam patogenesis preeklamsia, yang mengarah ke studi awal
aspirin untuk pencegahan preeklamsia karena penghambatan preferensinya
98, 99
tromboksan A 2 pada dosis rendah (   ). Dalam meta-analisis terbaru dari data agregat
dari 45 percobaan acak, hanya sedikit penurunan preeklampsia yang dicatat ketika
aspirin dosis rendah dimulai setelah 16 minggu kehamilan (risiko relatif [RR], 0,81; 95%
CI, 0,66-0,99 ) tetapi penurunan yang lebih signifikan pada preeklamsia berat (RR,
0,47; 95% CI, 0,26-0,83) dan pembatasan pertumbuhan janin (RR, 0,56; 95% CI, 0,44-
0,70) ditunjukkan ketika aspirin dosis rendah dimulai sebelum 16 minggu kehamilan
100
(  ). Sebaliknya, dalam kumpulan data individu dari 31 percobaan acak berkualitas
tinggi, efek menguntungkan dari aspirin dosis rendah konsisten, apakah pengobatan
101
dimulai sebelum atau setelah 16 minggu kehamilan (  ). Wanita dengan salah satu
faktor risiko tinggi untuk preeklamsia (kehamilan sebelumnya dengan preeklamsia,
kehamilan multifetal, penyakit ginjal, penyakit autoimun, diabetes mellitus tipe 1 atau
tipe 2, dan hipertensi kronis) dan mereka yang memiliki lebih dari satu faktor risiko
sedang (kehamilan pertama, usia ibu 35 tahun atau lebih, indeks massa tubuh [BMI;
dihitung sebagai berat dalam kilogram dibagi dengan tinggi badan dalam meter kuadrat]
lebih dari 30, riwayat keluarga preeklamsia, karakteristik sosiodemografi, dan faktor
riwayat pribadi) harus menerima aspirin dosis rendah (81 mg/hari) untuk profilaksis
preeklamsia yang dimulai antara 12 minggu dan 28 minggu kehamilan (optimal sebelum
16 minggu kehamilan) dan berlanjut hingga melahirkan ( Tabel 1 ).

Tabel 1.: 

Faktor Risiko Klinis dan Penggunaan Aspirin*

Dalam multicenter baru-baru ini, double blind, uji coba terkontrol plasebo, wanita hamil
dengan peningkatan risiko preeklamsia prematur (kurang dari 37 minggu kehamilan)
secara acak ditugaskan untuk menerima aspirin, pada dosis yang lebih tinggi (150 mg /
hari), atau plasebo dari 11 minggu sampai 14 minggu kehamilan sampai 36 minggu
89
kehamilan (   ). Preeklamsia prematur terjadi pada 1,6% peserta dalam kelompok
aspirin, dibandingkan dengan 4,3% pada kelompok plasebo (rasio odds, 0,38; 95% CI,
0,20−0,74; P=.004). Para penulis juga melaporkan bahwa tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam kejadian luaran yang merugikan pada neonatus antar kelompok. Para
penulis menyimpulkan bahwa aspirin dosis rendah pada wanita dengan risiko tinggi
preeklamsia dikaitkan dengan insiden yang lebih rendah untuk preeklamsia
prematur. Namun, tidak ada perbedaan dalam tingkat preeklamsia aterm antara
kelompok studi. Sebagai catatan, sebagai batasan studi yang mungkin, prevalensi
preeklamsia prematur pada kelompok plasebo adalah setengah dari yang diharapkan
89
untuk populasi berisiko tinggi berdasarkan parameter trimester pertama (   ).
Penggunaan metformin untuk pencegahan preeklamsia telah disarankan. Dalam meta-
analisis dari lima uji coba terkontrol secara acak yang membandingkan pengobatan
metformin (n=611) dengan plasebo dan kontrol (n=609), tidak ada perbedaan dalam
risiko preeklamsia yang ditemukan (rasio risiko gabungan/gabungan, 0,86; 95% CI,
2 102
0,33–2,26); P= 0,76; Saya   =66%) (   ). Karena preeklamsia merupakan hasil
sekunder pada sebagian besar penelitian dalam meta-analisis ini, efek metformin perlu
dinilai dengan penelitian yang dirancang untuk mengevaluasi penurunan prevalensi
preeklamsia sebagai titik akhir primer. Sementara itu, penggunaan metformin untuk
pencegahan preeklamsia masih dalam penelitian, seperti penggunaan sildenafil dan
103-105
statin (  ). Obat ini tidak direkomendasikan untuk indikasi ini di luar konteks uji klinis.

▸ Apa pengobatan yang optimal untuk wanita dengan hipertensi gestasional atau
preeklampsia?

Pengiriman versus Manajemen Harapan

Pada evaluasi awal, hitung darah lengkap dengan estimasi trombosit, kreatinin serum,
LDH, AST, ALT, dan pengujian proteinuria harus dilakukan secara paralel dengan
evaluasi klinis ibu dan janin yang komprehensif. Dalam pengaturan dilema diagnostik,
seperti dalam evaluasi kemungkinan preeklamsia ditumpangkan pada hipertensi kronis,
tes asam urat dapat dipertimbangkan. Evaluasi janin harus mencakup evaluasi
ultrasonografi untuk perkiraan berat janin dan jumlah cairan ketuban, serta pengujian
antepartum janin. Penatalaksanaan selanjutnya akan tergantung pada hasil evaluasi
dan usia kehamilan. Keputusan untuk melahirkan harus menyeimbangkan risiko ibu dan
janin.

Observasi lanjutan sesuai untuk wanita dengan janin prematur jika dia memiliki
21
hipertensi gestasional atau preeklamsia tanpa gejala berat (   ). Tidak ada uji coba
terkontrol secara acak pada populasi ini, tetapi data retrospektif menunjukkan bahwa
tanpa gejala yang parah, keseimbangan harus mendukung pemantauan lanjutan
sampai persalinan pada usia kehamilan 37 0/7 minggu tanpa adanya pengujian
antepartum yang abnormal, persalinan prematur, prematur. prelabor pecah ketuban
(juga disebut sebagai ketuban pecah dini) atau perdarahan vagina, untuk keuntungan
106
neonatal (  ). Risiko yang terkait dengan manajemen hamil pada periode prematur
akhir termasuk perkembangan hipertensi berat, eklampsia, sindrom HELLP, solusio
plasenta, pembatasan pertumbuhan janin dan kematian janin; namun, risiko ini kecil
dan diimbangi dengan meningkatnya angka masuk ke unit perawatan intensif neonatus,
komplikasi pernapasan neonatus dan kematian neonatus yang akan dikaitkan dengan
39
persalinan sebelum usia kehamilan 37 0/7 minggu (  ). Dalam percobaan HYPITAT,
wanita dengan hipertensi gestasional dan preeklamsia tanpa gejala berat setelah 36
minggu kehamilan dialokasikan untuk manajemen hamil atau induksi persalinan. Pilihan
terakhir dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam gabungan hasil ibu yang
merugikan termasuk preeklamsia berat onset baru, sindrom HELLP, eklampsia, edema
107
paru, atau solusio plasenta (RR, 0,71; 95% CI, 0,59-0,86) (   ) . Selain itu, tidak ada
perbedaan dalam tingkat komplikasi neonatal atau persalinan sesar yang dilaporkan
107
oleh penulis (   ).
Pemantauan lanjutan pada wanita dengan hipertensi gestasional atau preeklamsia
tanpa gejala berat terdiri dari ultrasonografi serial untuk menentukan pertumbuhan
janin, pengujian antepartum mingguan, pemantauan ketat tekanan darah, dan tes
laboratorium mingguan untuk preeklamsia. Frekuensi tes ini dapat dimodifikasi
berdasarkan temuan klinis dan gejala pasien. Setelah dokumentasi awal proteinuria dan
penegakan diagnosis preeklamsia, kuantifikasi tambahan proteinuria tidak lagi
diperlukan. Meskipun jumlah proteinuria diperkirakan meningkat dari waktu ke waktu
dengan manajemen hamil, perubahan ini tidak memprediksi hasil perinatal dan
108, 109
seharusnya tidak mempengaruhi manajemen preeklamsia (  ). Wanita harus
disarankan untuk segera melaporkan gejala yang persisten, mengkhawatirkan, atau
tidak biasa. Pada wanita dengan hipertensi gestasional tanpa fitur parah, ketika ada
perkembangan untuk preeklampsia dengan fitur yang parah, perkembangan ini
biasanya memakan waktu 1-3 minggu setelah diagnosis, sedangkan pada wanita
dengan preeklampsia tanpa fitur parah, perkembangan untuk preeklamsia berat bisa
72
terjadi dalam beberapa hari (  ). Hipertensi gestasional dan preeklamsia diketahui
sebagai faktor risiko kematian janin dan pemeriksaan antenatal diindikasikan. Namun,
data terbatas hingga tidak ada mengenai kapan harus memulai pengujian, frekuensi
pengujian, dan pengujian mana yang akan digunakan. Pada wanita dengan hipertensi
gestasional atau preeklamsia tanpa gejala berat pada atau setelah usia kehamilan 37
0/7 minggu, dianjurkan untuk melahirkan daripada manajemen hamil setelah diagnosis.

Preeklamsia dengan gejala berat dapat mengakibatkan komplikasi akut dan jangka
panjang bagi wanita dan bayinya. Komplikasi ibu termasuk edema paru, infark miokard,
stroke, sindrom gangguan pernapasan akut, koagulopati, gagal ginjal, dan cedera
retina. Komplikasi ini lebih mungkin terjadi dengan adanya gangguan medis yang sudah
ada sebelumnya. Perjalanan klinis preeklamsia dengan gambaran berat ditandai
dengan perburukan progresif kondisi ibu dan janin. Oleh karena itu, pelahiran
direkomendasikan bila hipertensi gestasional atau preeklamsia dengan gambaran berat
(Kotak 3) didiagnosis pada atau setelah usia kehamilan 34 0/7 minggu, setelah
stabilisasi ibu atau dengan persalinan atau ketuban pecah sebelum
persalinan. Persalinan tidak boleh ditunda untuk pemberian steroid pada periode
prematur akhir.

Pada wanita dengan preeklamsia dengan gejala berat pada usia kehamilan kurang dari
34 0/7 minggu, dengan kondisi ibu dan janin yang stabil, manajemen hamil dapat
dipertimbangkan. Dua uji coba terkontrol secara acak dari pengiriman versus
manajemen hamil preeklamsia prematur dengan fitur parah menunjukkan bahwa
manajemen hamil dikaitkan dengan usia kehamilan yang lebih tinggi saat melahirkan
110, 111
dan peningkatan hasil neonatal (   ). Pengamatan ini diulangi oleh tinjauan sistematis
112
Cochrane (   ). Data acak terbatas yang tersedia konsisten dengan bukti pengamatan
yang menunjukkan bahwa manajemen hamil dari preeklamsia dini dengan gejala berat
memperpanjang kehamilan selama 1-2 minggu, memiliki risiko ibu yang rendah, dan
113
meningkatkan hasil neonatal (  ). Sebaliknya, dalam uji coba terkontrol secara acak
multisenter di Amerika Latin, penulis tidak menemukan manfaat neonatal dengan
manajemen hamil preeklamsia dengan fitur parah dari 28 minggu sampai 34 minggu
 114
kehamilan (   ). Hasil yang berbeda ini mungkin mencerminkan keterbatasan dalam
perawatan intensif neonatal di rangkaian sumber daya rendah.

Memulai program manajemen hamil memerlukan kepatuhan terhadap prinsip-prinsip

pengambilan keputusan bersama dengan diskusi tentang risiko dan manfaat ibu dan
janin, sumber daya yang tepat (tingkat perawatan), dan pengawasan yang terus
menerus. Pemantauan klinis ibu dan janin yang ketat diperlukan, dan pengujian
laboratorium (hitung darah lengkap termasuk trombosit, enzim hati, dan kreatinin
115
serum) harus dilakukan secara serial (   ).

Penatalaksanaan preeklamsia dengan gambaran berat sebelum usia kehamilan 34 0/7

minggu didasarkan pada kriteria seleksi ketat dari kandidat yang sesuai dan paling baik
dilakukan dalam pengaturan dengan sumber daya yang sesuai untuk perawatan ibu
116
dan bayi (   ). Karena manajemen hamil dimaksudkan untuk memberikan manfaat
neonatal dengan mengorbankan risiko ibu, manajemen hamil tidak disarankan ketika
kelangsungan hidup neonatal tidak diantisipasi. Selama manajemen hamil, persalinan
dianjurkan setiap saat dalam kasus perburukan kondisi ibu atau janin, yang mungkin
termasuk beberapa kriteria dalam Kotak 4. Indikasi untuk persalinan cepat terlepas dari
115
usia kehamilan setelah stabilisasi ibu dijelaskan dalam Kotak 4 (   ).

Kotak 4.

Kondisi Menghalangi Manajemen Hamil

Keibuan

 Tekanan darah rentang berat yang tidak terkontrol (tekanan darah sistolik
persisten 160 mm Hg atau lebih atau tekanan darah diastolik 110 mm Hg atau
lebih tidak responsif terhadap obat antihipertensi
 Sakit kepala persisten, refrakter terhadap pengobatan
 Nyeri epigastrium atau nyeri kanan atas tidak responsif terhadap analgesik
berulang
 Gangguan visual, defisit motorik atau sensorium yang berubah
 Pukulan
 Infark miokard
 sindrom HELLP
 Disfungsi ginjal baru atau memburuk (kreatinin serum lebih besar dari 1,1 mg/dL
atau dua kali baseline)
 Edema paru
 Eklampsia
 Suspek abrupsi plasenta akut atau perdarahan pervaginam tanpa adanya
plasenta previa

janin

 Tes janin abnormal

  Kematian janin
 Janin tanpa harapan untuk bertahan hidup pada saat diagnosis ibu (misalnya,
anomali mematikan, prematuritas ekstrim)
 Aliran akhir diastolik terbalik yang persisten di arteri umbilikalis

Singkatan: HELLP, hemolisis, peningkatan enzim hati, dan jumlah trombosit rendah.

Dalam beberapa kasus, pemberian steroid antenatal dapat dipertimbangkan tergantung

pada usia kehamilan dan tingkat keparahan penyakit ibu.

Data dari Balogun OA, Sibai BM. Konseling, manajemen, dan hasil pada wanita dengan
preeklamsia berat pada usia kehamilan 23 hingga 28 minggu. Klinik Obstet Ginekologi
2017;60:183–9.

Jika persalinan diindikasikan pada usia kehamilan kurang dari 34 0/7 minggu,
115
dianjurkan pemberian kortikosteroid untuk pematangan paru janin (   ); namun,
menunda persalinan untuk mendapatkan paparan kortikosteroid yang optimal mungkin
tidak selalu dianjurkan. Kemunduran ibu atau janin dapat menghalangi penyelesaian
pengobatan steroid. Sebelumnya, pembatasan pertumbuhan janin dianggap sebagai
indikasi untuk melahirkan. Dalam pengaturan parameter janin normal (misalnya, volume
cairan ketuban, temuan Doppler, pengujian janin antenatal), kelanjutan manajemen
hamil mungkin masuk akal jika tidak ada kriteria ibu dan janin lainnya yang disebutkan
di atas.

Manajemen Rawat Inap Versus Rawat Jalan

Manajemen rawat jalan di rumah merupakan pilihan hanya untuk wanita dengan
hipertensi gestasional atau preeklamsia tanpa gejala berat dan memerlukan evaluasi
janin dan ibu yang sering. Rawat inap sesuai untuk wanita dengan ciri-ciri parah dan
untuk wanita di mana kepatuhan terhadap pemantauan sering menjadi
perhatian. Karena penilaian tekanan darah sangat penting untuk kondisi klinis ini,
penyedia layanan kesehatan didorong untuk mengikuti rekomendasi dari badan
pengawas mengenai teknik yang tepat untuk pengukuran tekanan darah. Memiliki
manset tekanan darah yang terlalu kecil atau terlalu besar dapat mengakibatkan
evaluasi yang salah. Untuk mengurangi pembacaan yang tidak akurat, manset ukuran
yang sesuai harus digunakan (panjang 1,5 kali lingkar lengan atas atau manset dengan
kandung kemih yang melingkari 80% atau lebih lengan). Tingkat tekanan darah harus
diambil dengan manset berukuran tepat dengan pasien dalam posisi tegak setelah 10
menit atau lebih lama waktu istirahat. Untuk pasien di rumah sakit, tekanan darah dapat
dilakukan dengan posisi pasien duduk atau miring ke kiri dengan lengan pasien setinggi
117
jantung (  ). Pasien tidak boleh menggunakan tembakau atau kafein selama 30 menit
sebelum pengukuran karena agen ini sementara dapat menyebabkan peningkatan
 118
tekanan darah (  ).

Jika manajemen rumah dipilih, evaluasi janin dan ibu yang sering diperlukan. Tidak ada
percobaan acak yang menentukan tes terbaik untuk evaluasi janin atau ibu. Di antara
wanita dengan hipertensi gestasional atau preeklamsia tanpa gejala berat, manajemen
hamil hingga usia kehamilan 37 0/7 minggu dianjurkan, di mana evaluasi janin dan ibu
sering direkomendasikan. Pemantauan janin terdiri dari ultrasonografi untuk
menentukan pertumbuhan janin setiap 3-4 minggu kehamilan dan penilaian volume
cairan ketuban setidaknya sekali seminggu. Selain itu, tes antenatal satu sampai dua
kali per minggu untuk pasien dengan hipertensi gestasional atau preeklamsia tanpa
gejala berat dianjurkan.

Evaluasi ibu terutama terdiri dari evaluasi yang sering untuk perkembangan atau
perburukan preeklamsia. Pada wanita dengan hipertensi gestasional atau preeklamsia
tanpa gejala berat, evaluasi mingguan jumlah trombosit, kreatinin serum, dan tingkat
enzim hati dianjurkan. Selain itu, untuk wanita dengan hipertensi gestasional, penilaian
proteinuria seminggu sekali dianjurkan. Namun, tes ini harus diulang lebih cepat jika
perkembangan penyakit menjadi perhatian. Selain itu, wanita harus ditanya tentang
gejala preeklamsia dengan gejala berat (misalnya, sakit kepala parah, perubahan
visual, nyeri epigastrium, dan sesak napas). Pengukuran tekanan darah dan penilaian
gejala direkomendasikan secara serial, menggunakan kombinasi pendekatan di klinik
dan rawat jalan, dengan setidaknya satu kunjungan per minggu di klinik.

Manajemen Intrapartum

Selain manajemen persalinan dan pelahiran yang tepat, dua tujuan utama
penatalaksanaan wanita dengan preeklamsia selama persalinan dan pelahiran adalah
1) pencegahan kejang dan 2) pengendalian hipertensi.

Profilaksis kejang

Pencegahan eklampsia secara empiris didasarkan pada konsep persalinan tepat waktu,
seperti yang telah dibahas sebelumnya, setelah preeklamsia didiagnosis. Sejumlah
besar bukti membuktikan kemanjuran magnesium sulfat untuk mencegah kejang pada
wanita dengan preeklamsia dengan fitur parah dan eklampsia. Dalam studi Magpie, uji
coba terkontrol plasebo secara acak dengan 10.110 peserta (dua pertiga berasal dari
negara berkembang), tingkat kejang berkurang secara keseluruhan lebih dari setengah
dengan pengobatan ini. Sangat menarik untuk dicatat bahwa penurunan angka
eklampsia tidak signifikan secara statistik pada subset wanita yang terdaftar di negara-
negara dengan sumber daya tinggi di dunia Barat (RR, 0,67; 95% CI, 0,19-2,37)
44
(  ). Dalam tinjauan sistematis berikutnya yang mencakup studi Magpie dan lima
penelitian lainnya, magnesium sulfat dibandingkan dengan plasebo lebih dari setengah
risiko eklampsia (RR, 0,41; 95% CI, 0,29-0,58), mengurangi risiko solusio plasenta (RR,
0,64; 95% CI, 0,50-0,83), dan mengurangi risiko kematian ibu meskipun tidak signifikan
(RR, 0,54; 95% CI, 0,26-1,10). Tidak ada perbedaan dalam morbiditas ibu atau
kematian perinatal. Seperempat wanita melaporkan efek samping dengan magnesium
sulfat, terutama hot flushes, dan tingkat kelahiran sesar meningkat 5% ketika
119
magnesium sulfat digunakan (   ).
Tidak ada konsensus mengenai penggunaan profilaksis magnesium sulfat untuk
pencegahan kejang pada wanita dengan hipertensi gestasional atau preeklamsia tanpa
gejala berat. Dua percobaan acak kecil (total n = 357) mengalokasikan wanita dengan
preeklamsia tanpa gejala berat baik plasebo atau magnesium sulfat dan melaporkan
tidak ada kasus eklampsia di antara wanita dialokasikan untuk plasebo dan tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam proporsi wanita yang berkembang menjadi
120 , 121
preeklamsia berat (   ). Namun, mengingat ukuran sampel yang kecil, hasil
122, 123
penelitian ini tidak dapat digunakan untuk panduan klinis (   ).

Tingkat kejang pada preeklamsia dengan gejala berat tanpa profilaksis magnesium
sulfat adalah empat kali lebih tinggi daripada mereka yang tidak memiliki gejala berat (4
dalam 200 berbanding 1 dalam 200). Telah dihitung bahwa 129 wanita perlu dirawat
untuk mencegah satu kasus eklampsia pada kasus asimtomatik, sedangkan pada
kasus simtomatik (sakit kepala berat, penglihatan kabur, fotofobia, hiperrefleksia, nyeri
124
epigastrium), jumlah yang dibutuhkan untuk mengobati adalah 36 (   ) . Bukti mengenai
rasio manfaat-ke-risiko profilaksis magnesium sulfat kurang mendukung penggunaan
122
rutin pada preeklamsia tanpa gejala berat (  ). Keputusan klinis apakah akan
menggunakan magnesium sulfat untuk profilaksis kejang pada pasien dengan
preeklamsia tanpa gejala berat harus ditentukan oleh dokter atau institusi, dengan
mempertimbangkan nilai atau preferensi pasien, dan trade-off risiko-manfaat yang unik
dari setiap strategi. Meskipun rasio manfaat-ke-risiko untuk profilaksis rutin kurang
menarik untuk pasien dalam rangkaian sumber daya tinggi, magnesium sulfat
direkomendasikan untuk digunakan untuk pencegahan dan pengobatan kejang pada
wanita dengan hipertensi gestasional dengan gejala berat dan preeklamsia dengan
124, 125
gejala berat. atau eklampsia (   ).

Magnesium sulfat lebih efektif daripada fenitoin, diazepam, atau nimodipin (penghambat
saluran kalsium yang digunakan dalam neurologi klinis untuk mengurangi vasospasme
serebral) dalam mengurangi eklampsia dan harus dipertimbangkan sebagai obat pilihan
119, 126,
dalam pencegahan eklampsia pada periode intrapartum dan postpartum. 
127
 ). Benzodiazepin dan fenitoin dibenarkan hanya dalam konteks pengobatan
antiepilepsi atau ketika magnesium sulfat dikontraindikasikan atau tidak tersedia
(miastenia gravis, hipokalsemia, gagal ginjal sedang hingga berat, iskemia jantung, blok
jantung, atau miokarditis).

Masih sedikit data mengenai dosis ideal magnesium sulfat. Bahkan kisaran terapeutik
128,
4,8-9,6 mg/dL (4-8 mEq/L) yang dikutip dalam literatur masih dipertanyakan ( 
129
 ). Meskipun ada hubungan antara toksisitas dan konsentrasi magnesium plasma,
dengan laju infus yang lebih tinggi meningkatkan potensi toksisitas, konsentrasi
magnesium yang akurat secara klinis efektif dalam pencegahan eklampsia belum
ditetapkan. Kejang terjadi bahkan dengan magnesium pada tingkat terapeutik,
sedangkan beberapa percobaan menggunakan kecepatan infus 1 g/jam, sering
dikaitkan dengan kadar magnesium subterapeutik, mampu secara signifikan
44, 130
mengurangi tingkat eklampsia atau kejang berulang (  ). Aspek komplikasi lebih lanjut
adalah bahwa kadar magnesium yang stabil dicapai lebih lambat selama periode
antepartum daripada periode postpartum. Volume distribusi yang lebih besar dan BMI
yang lebih tinggi juga mempengaruhi dosis dan durasi yang dibutuhkan untuk mencapai
tingkat sirkulasi yang memadai. Telah dilaporkan pada pasien dengan BMI tinggi
(terutama lebih besar dari 35) bahwa tingkat magnesium antepartum dapat tetap
subterapeutik selama 18 jam setelah inisiasi infus ketika dosis pemuatan intravena 4,5
131
g diikuti dengan 1,8 g/jam digunakan. (   ). Namun, kecepatan infus lebih dari 2 g/jam
telah dikaitkan dengan peningkatan kematian perinatal dalam tinjauan sistematis studi
132
acak magnesium sulfat yang digunakan untuk tokolisis (  ). Data ini dapat dianggap
mendukung untuk rejimen yang umumnya lebih disukai di Amerika Serikat (pemberian
[IV] intravena dengan dosis pemuatan 4-6 g selama 20-30 menit, diikuti dengan dosis
pemeliharaan 1-2 g/jam). Untuk wanita yang membutuhkan persalinan sesar (sebelum
permulaan persalinan), infus idealnya harus dimulai sebelum operasi dan dilanjutkan
selama operasi, serta selama 24 jam setelahnya. Untuk wanita yang melahirkan melalui
vagina, infus harus dilanjutkan selama 24 jam setelah melahirkan. Dalam kasus
kesulitan dalam membangun akses vena, magnesium sulfat dapat diberikan melalui
injeksi intramuskular (IM), awalnya 10 g sebagai dosis awal (5 g IM di setiap pantat),
diikuti oleh 5 g setiap 4 jam. Obat dapat dicampur dengan 1 mL larutan xylocaine 2%
44
karena pemberian intramuskular menyakitkan.  ). Efek samping magnesium sulfat
(depresi pernapasan dan henti jantung) sebagian besar berasal dari aksinya sebagai
relaksan otot polos. Refleks tendon dalam hilang pada kadar magnesium serum 9
mg/dL (7 mEq/L), depresi pernapasan terjadi pada 12 mg/dL (10 mEq/L), dan henti
jantung pada 30 mg/dL (25 mEq/L ). Dengan demikian, asalkan refleks tendon dalam
ada, toksisitas yang lebih serius dapat dihindari. ( Tabel 2) Karena magnesium sulfat
diekskresikan hampir secara eksklusif dalam urin, pengukuran keluaran urin harus
menjadi bagian dari pemantauan klinis, selain pemantauan status respirasi dan refleks
tendon. Jika fungsi ginjal terganggu, kadar magnesium serum akan meningkat dengan
cepat, yang menempatkan pasien pada risiko efek samping yang signifikan. Pada
pasien dengan gagal ginjal ringan (kreatinin serum 1,0-1,5 mg/dL) atau oliguria
(keluaran urin kurang dari 30 mL per jam selama lebih dari 4 jam), dosis muatan 4-6 g
harus diikuti dengan dosis pemeliharaan hanya 1 gram/jam. Menggunakan dosis
pemuatan yang lebih rendah, seperti 4 g, dapat dikaitkan dengan tingkat subterapeutik
133
setidaknya selama 4 jam setelah pemuatan (  ). Dalam kasus dengan disfungsi ginjal,
penentuan laboratorium kadar magnesium serum setiap 4 jam menjadi diperlukan. Jika
kadar serum melebihi 9,6 mg/dL (8 mEq/L), infus harus dihentikan dan kadar
magnesium serum harus ditentukan dengan interval 2 jam. Infus dapat dimulai kembali
pada tingkat yang lebih rendah ketika tingkat serum menurun menjadi kurang dari 8,4
133
mg/dL (7 mEq/L) (   ). Konsentrasi serum magnesium berhubungan dengan terjadinya
128, 134
efek samping dan toksisitas (lihat Tabel 2 ) (   ). Pasien yang berisiko mengalami
depresi pernapasan mungkin memerlukan intubasi trakea dan koreksi darurat dengan
larutan kalsium glukonat 10%, 10 mL IV selama 3 menit, bersama dengan furosemide
intravena untuk mempercepat laju ekskresi urin.
 Meja 2.: 

Konsentrasi dan Toksisitas Magnesium Serum

Pendekatan Antihipertensi: Obat dan Ambang Batas untuk Pengobatan

Tujuan pengobatan hipertensi berat adalah untuk mencegah gagal jantung kongestif,
iskemia miokard, cedera atau gagal ginjal, dan stroke iskemik atau
hemoragik. Pengobatan antihipertensi harus dimulai secepatnya untuk hipertensi berat
onset akut (tekanan darah sistolik 160 mm Hg atau lebih atau tekanan darah diastolik
110 mm Hg atau lebih, atau keduanya) yang dipastikan persisten (15 menit atau
lebih). Literatur yang tersedia menunjukkan bahwa agen antihipertensi harus diberikan
dalam waktu 30-60 menit. Namun, dianjurkan untuk memberikan terapi antihipertensi
sesegera mungkin setelah kriteria untuk hipertensi berat onset akut
terpenuhi. Hidralazin atau labetalol intravena dan nifedipin oral adalah tiga obat yang
paling sering digunakan untuk tujuan ini (lihat Tabel 3). Sebuah tinjauan sistematis
Cochrane baru-baru ini yang melibatkan 3.573 wanita tidak menemukan perbedaan
yang signifikan mengenai efikasi atau keamanan antara hydralazine dan labetalol atau
135
antara hydralazine dan calcium channel blockers (   ). Dengan demikian, setiap agen
135,
ini dapat digunakan untuk mengobati akut hipertensi berat pada kehamilan ( 
136
). Meskipun terapi antihipertensi parenteral mungkin diperlukan pada awalnya untuk
kontrol akut tekanan darah, obat oral dapat digunakan sebagai manajemen hamil
dilanjutkan. Labetalol oral dan penghambat saluran kalsium telah umum
digunakan. Salah satu pendekatan adalah memulai rejimen awal labetalol pada 200 mg
per oral setiap 12 jam dan meningkatkan dosis hingga 800 mg per oral setiap 8-12 jam
sesuai kebutuhan (total maksimum 2.400 mg/hari). Jika dosis maksimum tidak
memadai untuk mencapai tujuan tekanan darah yang diinginkan, atau dosis dibatasi
oleh efek samping, maka nifedipin oral kerja pendek dapat ditambahkan secara
bertahap.

Tabel 3.: 

Agen Antihipertensi Digunakan untuk Kontrol Tekanan Darah Mendesak pada

Kehamilan
Basis data MEDLINE, Perpustakaan Cochrane, dan sumber dan dokumen internal
American College of Obstetricians and Gynecologists digunakan untuk menemukan
artikel relevan yang diterbitkan antara Januari 1985–Juni 2018. Studi ditinjau dan
dievaluasi kualitasnya sesuai dengan metode yang digariskan oleh Gugus Tugas
Layanan Pencegahan AS:

 I Bukti yang diperoleh dari setidaknya satu uji coba terkontrol secara acak yang
dirancang dengan benar.
 II-1 Bukti yang diperoleh dari uji coba terkontrol yang dirancang dengan baik
tanpa pengacakan.
 II-2 Bukti yang diperoleh dari studi analitik kohort atau kasus-kontrol yang
dirancang dengan baik, lebih disukai dari lebih dari satu pusat atau kelompok
penelitian.
 II-3 Bukti yang diperoleh dari beberapa time series dengan atau tanpa
intervensi. Hasil dramatis dalam eksperimen yang tidak terkendali juga dapat
dianggap sebagai jenis bukti ini.
 III Pendapat otoritas yang dihormati, berdasarkan pengalaman klinis, studi
deskriptif, atau laporan komite ahli.

Berdasarkan tingkat bukti tertinggi yang ditemukan dalam data, rekomendasi diberikan
dan dinilai menurut kategori berikut:

Level A—Rekomendasi didasarkan pada bukti ilmiah yang baik dan konsisten.

Level B—Rekomendasi didasarkan pada bukti ilmiah yang terbatas atau tidak
konsisten.

Level C—Rekomendasi terutama didasarkan pada konsensus dan pendapat ahli.

Pemantauan Perkembangan Penyakit

Karena perjalanan klinis hipertensi gestasional atau preeklamsia tanpa gejala berat
dapat berkembang selama persalinan, semua wanita dengan hipertensi gestasional
atau preeklamsia tanpa gejala berat yang sedang dalam persalinan harus dipantau
untuk deteksi dini perkembangan penyakit parah. Ini harus mencakup pemantauan
tekanan darah dan gejala selama persalinan dan melahirkan serta segera setelah
melahirkan. Terapi magnesium sulfat harus dimulai jika ada perkembangan menjadi
preeklamsia dengan gambaran yang parah. Bukti mengenai rasio manfaat-ke-risiko
profilaksis magnesium sulfat kurang mendukung penggunaan rutin pada preeklamsia
122
tanpa gejala berat (  ). Keputusan klinis apakah akan menggunakan magnesium sulfat
untuk profilaksis kejang pada pasien dengan preeklamsia tanpa gejala berat harus
ditentukan oleh dokter atau institusi, dengan mempertimbangkan nilai atau preferensi
pasien dan trade-off risiko-manfaat yang unik dari setiap strategi.

Cara Pengiriman
Cara persalinan pada wanita dengan hipertensi gestasional atau preeklamsia (dengan
atau tanpa gejala berat) harus ditentukan dengan pertimbangan obstetrik
rutin. Persalinan pervaginam sering dapat dicapai, tetapi dengan induksi persalinan
pada preeklamsia dengan gambaran berat, hal ini lebih kecil kemungkinannya dengan
penurunan usia kehamilan saat diagnosis. Kemungkinan kelahiran sesar pada usia
kehamilan kurang dari 28 minggu bisa mencapai 97%, dan pada usia kehamilan 28-32
137-139
minggu setinggi 65% (   ). Untuk hipertensi gestasional atau preeklamsia tanpa fitur
137-139
berat, pengiriman vagina lebih disukai (  ). Studi retrospektif yang membandingkan
induksi persalinan dengan persalinan sesar pada wanita dengan preeklamsia dengan
gejala berat yang jauh dari aterm menyimpulkan bahwa induksi persalinan masuk akal
140, 141
dan tidak berbahaya bagi bayi dengan berat badan lahir rendah (   ). Keputusan
untuk melakukan persalinan sesar harus bersifat individual, berdasarkan kemungkinan
yang diantisipasi dari persalinan pervaginam dan pada sifat dan perkembangan
keadaan penyakit preeklamsia.

Pertimbangan Anestesi

Dengan teknik yang lebih baik selama beberapa dekade terakhir, anestesi regional
telah menjadi teknik pilihan untuk wanita dengan preeklamsia dengan gambaran berat
dan eklampsia untuk persalinan dan pelahiran. Analisis sekunder pada wanita dengan
preeklamsia dengan gambaran berat dalam percobaan acak aspirin dosis rendah
melaporkan bahwa anestesi epidural tidak terkait dengan peningkatan angka kelahiran
142
sesar, edema paru, atau gagal ginjal (   ). Juga, dalam studi prospektif, insiden dan
keparahan hipotensi tampaknya tidak meningkat dengan anestesi spinal untuk
persalinan sesar pada wanita dengan preeklamsia dengan gambaran berat (n=65)
143
dibandingkan dengan wanita tanpa preeklamsia (   ).

Ketika penggunaan anestesi spinal atau epidural pada wanita dengan preeklamsia
144
dengan gejala berat dibandingkan dalam uji coba secara acak (   ), insiden hipotensi
lebih tinggi pada kelompok spinal (51% berbanding 23%) tetapi mudah diobati dan
durasinya pendek. (kurang dari 1 menit). Anestesi umum membawa lebih banyak risiko
pada wanita hamil daripada anestesi regional karena risiko aspirasi, kegagalan intubasi
karena edema faringolaringeal, dan stroke sekunder akibat peningkatan tekanan
145, 146
sistemik dan intrakranial selama intubasi dan ekstubasi (   ). Namun, anestesi
neuraksial dan analgesia adalah kontraindikasi pada kehadiran koagulopati karena
147
potensi komplikasi hemoragik (  ). Trombositopenia juga meningkatkan risiko
hematoma epidural. Tidak ada konsensus mengenai batas bawah yang aman untuk
jumlah trombosit dan anestesi neuraksial. Literatur hanya menawarkan data terbatas
dan retrospektif untuk mengatasi masalah ini, tetapi studi kohort retrospektif baru-baru
ini dari 84.471 pasien obstetri dari 19 institusi dikombinasikan dengan tinjauan
sistematis literatur medis mendukung pernyataan bahwa risiko hematoma epidural dari
9
anestesi neuraksial pada ibu melahirkan. pasien dengan trombosit lebih dari 70 × 10   /
148
L adalah sangat rendah (kurang dari 0,2%) (   ). Mengekstrapolasi data yang diperluas
149
ini ke rekomendasi sebelumnya (  ) Akan menunjukkan bahwa anestesi epidural atau
spinal dianggap dapat diterima, dan risiko hematoma epidural adalah sangat rendah,
9
pada pasien dengan jumlah trombosit dari 70 × 10   / L atau lebih asalkan tingkat
platelet stabil, tidak ada yang lain diperoleh atau koagulopati kongenital, fungsi
trombosit normal, dan pasien tidak sedang menjalani terapi antiplatelet atau
148, 149
antikoagulan (   ).

Magnesium sulfat memiliki implikasi anestesi yang signifikan karena memperpanjang

durasi relaksan otot nondepolarisasi. Namun, wanita dengan preeklamsia yang
membutuhkan persalinan sesar harus melanjutkan infus magnesium sulfat selama
persalinan. Rekomendasi ini didasarkan pada pengamatan bahwa waktu paruh
magnesium sulfat adalah 5 jam dan bahwa penghentian infus magnesium sulfat
sebelum persalinan sesar hanya akan mengurangi konsentrasi magnesium secara
minimal pada saat pelahiran sementara mungkin meningkatkan risiko kejang
150
(  ). Wanita dengan preeklamsia dengan gejala berat yang menjalani persalinan sesar
tetap berisiko mengalami eklampsia. Induksi anestesi umum dan stres persalinan
bahkan dapat mengurangi ambang kejang dan meningkatkan kemungkinan eklampsia
pada periode postpartum segera jika infus magnesium sulfat dihentikan selama
persalinan.

Hipertensi Postpartum dan Sakit Kepala Postpartum

Hipertensi postpartum dan preeklamsia adalah hipertensi persisten atau eksaserbasi

pada wanita dengan gangguan hipertensi kehamilan sebelumnya atau kondisi onset
baru. Penting untuk meningkatkan kesadaran di antara penyedia layanan kesehatan
dan memberdayakan pasien untuk mencari nasihat medis jika gejala yang mendahului
eklampsia, ensefalopati hipertensi, edema paru, atau stroke dicatat pada periode
postpartum. Kebanyakan wanita yang hadir dengan eklampsia dan stroke pada periode
postpartum mengalami gejala tersebut selama berjam-jam atau hari sebelum presentasi
151-154
(  ). Beberapa obat dan zat yang umum digunakan pada periode postpartum
berpotensi memperburuk hipertensi melalui tiga mekanisme utama: retensi volume,
aktivasi simpatomimetik, dan vasokonstriksi langsung. Yang menarik adalah obat
antiinflamasi nonsteroid (NSAID), yang sering diresepkan sebagai analgesik
postpartum. Obat-obat ini menurunkan prostaglandin yang menyebabkan kurangnya
vasodilatasi dan peningkatan retensi natrium. Obat anti-inflamasi nonsteroid harus terus
digunakan lebih disukai daripada analgesik opioid; namun, wanita dengan hipertensi
kronis mungkin secara teoritis memerlukan intensifikasi pemantauan tekanan darah dan
penyesuaian rejimen saat menggunakan obat ini. Secara keseluruhan, data mendukung
penggunaan NSAID yang aman pada pasien postpartum dengan masalah tekanan
155
darah.  ). Dalam kohort 399 pasien dengan preeklamsia dengan gejala berat, tidak ada
hubungan penggunaan NSAID dengan peningkatan tekanan darah postpartum
 156
(  ). Selanjutnya, studi kohort lain pasien postpartum pada magnesium untuk
profilaksis kejang untuk preeklamsia tidak menunjukkan perbedaan tekanan darah,
kebutuhan antihipertensi, atau efek samping lainnya untuk pasien yang dikelola dengan
 157, 158
NSAID pada periode postpartum (  ).

Apa pengobatan optimal untuk eklampsia?

Penatalaksanaan awal pada wanita dengan eklampsia adalah tindakan suportif dasar
seperti meminta pertolongan, pencegahan cedera ibu, penempatan posisi dekubitus
lateral, pencegahan aspirasi, pemberian oksigen, dan pemantauan tanda-tanda vital
termasuk saturasi oksigen. Baru setelah itu perhatian diarahkan pada pemberian
magnesium sulfat. Kebanyakan kejang eklampsia adalah self-limited. Magnesium sulfat
tidak diperlukan untuk menghentikan kejang tetapi untuk mencegah kejang berulang.

Selama kejang eklampsia, biasanya ada deselerasi denyut jantung janin yang
berkepanjangan, bahkan bradikardia janin, dan kadang-kadang peningkatan
kontraktilitas uterus dan tonus dasar. Setelah kejang, karena hipoksia dan hiperkarbia
ibu, penelusuran denyut jantung janin dapat menunjukkan deselerasi berulang,
takikardia, dan penurunan variabilitas. Namun, hanya setelah stabilisasi hemodinamik
ibu harus dilanjutkan dengan persalinan. Selanjutnya, resusitasi ibu biasanya diikuti
dengan normalisasi penelusuran janin.

Ulasan Cochrane, termasuk data yang berasal dari negara berkembang, menunjukkan
penurunan yang signifikan dalam kejang berulang dan kematian ibu terkait eklampsia
dengan penggunaan magnesium sulfat. Magnesium sulfat yang diberikan secara
intramuskular atau intravena lebih unggul daripada fenitoin, diazepam, atau koktail litik
(biasanya klorpromazin, prometazin, dan petidin) dan juga dikaitkan dengan morbiditas
sedikit.
ibu dan bayi yang lebih  ). Dengan demikian, data ini mendukung penggunaan
magnesium sulfat sebagai obat pilihan untuk mencegah kejang berulang pada wanita
dengan eklampsia. Dalam kasus yang jarang terjadi pada pasien yang sangat gelisah,
IV clonazepam 1 mg, diazepam 10 mg, atau midazolam dapat digunakan untuk sedasi
untuk memfasilitasi penempatan jalur IV dan kateter Foley, dan pengumpulan spesimen
darah. Obat ini harus digunakan dengan hati-hati dan hanya jika benar-benar
diperlukan karena obat ini menghambat refleks laring, meningkatkan risiko aspirasi dan
juga dapat menekan pusat pernapasan yang menyebabkan apnea.

Wanita dengan eklampsia harus melahirkan tepat waktu. Namun, eklampsia dengan

sendirinya bukan merupakan indikasi untuk persalinan sesar. Setelah pasien stabil,
metode persalinan harus bergantung, sebagian, pada faktor-faktor seperti usia
kehamilan, presentasi janin, dan temuan pemeriksaan serviks. Tingkat kegagalan yang
tinggi dapat diantisipasi dengan induksi atau augmentasi pada kehamilan kurang dari
30 minggu kehamilan jika pasien tidak dalam persalinan aktif dan skor Bishop tidak
menguntungkan. Dalam kasus ini, mungkin lebih baik untuk memilih persalinan sesar
tanpa penundaan lebih lanjut. Namun, pasien dengan kemajuan persalinan yang
memadai dapat diizinkan untuk melanjutkan persalinan bahkan setelah kejang
eklampsia.

Telah diusulkan bahwa ketika kejang berulang, 2-4 gram magnesium sulfat lebih lanjut
130
dapat diberikan IV selama 5 menit (   ). Dalam kasus refrakter terhadap magnesium
sulfat (masih kejang pada 20 menit setelah bolus atau lebih dari dua kekambuhan),
penyedia layanan kesehatan dapat menggunakan natrium amobarbital (250 mg IV
dalam 3 menit), thiopental, atau fenitoin (1.250 mg IV pada tingkat 50
mg/menit). Intubasi endotrakeal dan ventilasi bantuan di unit perawatan intensif sesuai
dalam keadaan ini. Pencitraan kepala juga harus dipertimbangkan karena sebagian
besar kasus refrakter terhadap terapi magnesium sulfat mungkin terbukti memiliki
161
temuan abnormal pada pencitraan otak (   ).

Bagaimana penatalaksanaan komplikasi akut untuk preeklamsia dengan HELLP?

Perjalanan klinis sindrom HELLP sering ditandai dengan penurunan progresif dan
terkadang tiba-tiba pada kondisi ibu dan janin. Mempertimbangkan sifat serius dari
entitas ini, dengan peningkatan angka morbiditas dan mortalitas ibu, banyak penulis
telah menyimpulkan bahwa wanita dengan sindrom HELLP harus melahirkan tanpa
memandang usia kehamilan mereka. Karena pengelolaan pasien dengan sindrom
HELLP memerlukan ketersediaan unit perawatan intensif neonatal dan obstetrik serta
personel dengan keahlian khusus, pasien dengan sindrom HELLP yang jauh dari aterm
116, 162
harus menerima perawatan di pusat perawatan tersier (   ).

Telah dihipotesiskan bahwa efek antiinflamasi dan imunosupresif kortikosteroid dapat

memodifikasi beberapa fitur proinflamasi dari preeklamsia dengan fitur parah dan
mempengaruhi perjalanan klinis. Beberapa uji coba terkontrol secara acak dari
pengobatan kortikosteroid dosis tinggi untuk stabilisasi antepartum atau postpartum dari
sindrom HELLP telah dilakukan. Penggunaan kortikosteroid dalam pengelolaan sindrom
HELLP dibandingkan dengan plasebo atau tanpa pengobatan ditinjau dalam Cochrane
Database Systematic Review, yang mencakup 11 percobaan acak (550 wanita)
163
(  ). Tidak ada perbedaan dalam risiko kematian ibu, morbiditas ibu yang parah, atau
kematian perinatal atau bayi. Satu-satunya efek pengobatan pada hasil individu adalah
peningkatan jumlah trombosit (perbedaan rata-rata standar [SMD] 0,67; 95% CI, 0,24-
1,10). Para penulis menyimpulkan bahwa bukti tidak cukup untuk mendukung
penggunaan kortikosteroid untuk melemahkan proses penyakit pada sindrom HELLP
163
(   ).

Pemantauan yang sangat ketat diperlukan pada sindrom HELLP sampai persalinan dan
pada periode postpartum, dengan pengujian laboratorium setidaknya pada interval 12
jam. Kadar aspartat aminotransferase lebih dari 2.000 IU/L atau LDH lebih dari 3.000
IU/L menunjukkan peningkatan risiko kematian. Dalam riwayat alami sindrom HELLP
ada hubungan terbalik antara tren nilai trombosit dan tingkat enzim hati. Selama
kemiringan kejengkelan dalam evolusi penyakit, jumlah trombosit biasanya menurun
pada tingkat rata-rata sekitar 40% per hari, sedangkan nilai enzim hati cenderung
meningkat. Jumlah trombosit terendah yang diamati terjadi pada rata-rata 23 jam
setelah melahirkan. Penyakit ini dapat mencapai intensitas puncak selama 2 hari
pertama setelah melahirkan, termasuk tren penurunan hematokrit. Jika jumlah trombosit
terus menurun dan enzim hati meningkat setelah 4 hari pascapersalinan, validitas
diagnosis awal sindrom HELLP harus dinilai ulang. Dengan perawatan suportif saja,
90% pasien dengan sindrom HELLP akan memiliki jumlah trombosit lebih dari
9
100,000 × 10   /L dan tren terbalik (penurunan) nilai enzim hati dalam 7 hari setelah
melahirkan. Tak jarang, fenomena rebound jumlah trombosit berikut mencapai nilai
9 164
400 , 000 -871 , 000 × 10   / L (   ). Wanita dengan sindrom HELLP juga pada
peningkatan risiko edema paru, sindrom gangguan pernapasan akut dan gagal ginjal
165
(   ).

Apa risiko penyakit kardiovaskular berikutnya di antara wanita dengan gangguan

hipertensi kehamilan dan adakah strategi pencegahan yang mengubah risiko ini?

Wanita dengan riwayat preeklamsia terus memiliki peningkatan risiko penyakit

kardiovaskular di tahun-tahun berikutnya. Beberapa tinjauan sistematis dan meta-
analisis telah menghubungkan preeklamsia dengan peningkatan risiko penyakit
kardiovaskular (hipertensi, infark miokard, gagal jantung kongestif), kejadian
serebrovaskular (stroke), penyakit arteri perifer, dan kematian kardiovaskular di
kemudian hari, dengan perkiraan dua kali lipat peluang dibandingkan dengan wanita
166-168
yang tidak terpengaruh oleh preeklamsia (   ). Analisis meta-regresi mengungkapkan
hubungan bertingkat antara keparahan preeklamsia atau eklampsia dan risiko penyakit
jantung (ringan: RR, 2,00; 95% CI, 1,83-2,19; sedang: RR, 2,99; 95% CI, 2,51-3,58;
169
parah: RR, 5,36; 95% CI, 3,96-7,27, P<. 0001) (  ). Risikonya bahkan lebih tinggi (4-8
kali risiko untuk wanita dengan kehamilan normal) pada wanita dengan preeklamsia
170
berulang (   ) dan wanita dengan preeklamsia dini atau preeklamsia yang
171
membutuhkan persalinan prematur (   ). Bukti yang lebih baru menunjukkan bahwa
semua kondisi hipertensi pada kehamilan berhubungan dengan penyakit kardiovaskular
di kemudian hari dengan kira-kira dua kali lipat tingkat kejadian penyakit kardiovaskular
172
dan tingkat hipertensi lima kali lebih tinggi (   ).

Mekanisme yang menjelaskan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular pada wanita

dengan riwayat preeklamsia belum dipahami dengan baik, tetapi disfungsi endotel,
yang telah dikaitkan dengan aterosklerosis, tetap ada pada wanita dengan riwayat
173
preeklamsia bertahun-tahun setelah kehamilan yang terkena.   ). Sebuah studi tentang
faktor risiko kardiovaskular yang ada sebelum dan sesudah kehamilan menunjukkan
bahwa hampir setengah dari peningkatan risiko hipertensi di masa depan setelah
174
preeklamsia dapat dijelaskan oleh faktor risiko sebelum hamil (   ). Namun,
dimungkinkan bahwa stres yang dikeluarkan untuk sistem kardiovaskular selama
kehamilan memicu respon biologis yang akan tidak terjadi meskipun ada
172
kecenderungan atau risiko genetik faktor (  ). Masih belum jelas apakah perubahan
kardiovaskular yang terkait dengan preeklamsia selama kehamilan menyebabkan
remodeling kardiovaskular yang meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular di
kemudian hari atau jika preeklamsia adalah manifestasi dari peningkatan risiko penyakit
kardiovaskular yang mendasarinya (misalnya, faktor risiko genetik-lingkungan yang
umum). (s) interaksi [seperti hiperlipidemia, obesitas, diabetes mellitus, atau penyakit
ginjal] yang mempengaruhi wanita untuk mengembangkan preeklamsia selama
175
kehamilan dan penyakit kardiovaskular di kemudian hari) (  ). Strategi pencegahan
yang harus dipertimbangkan oleh pasien dan penyedia layanan kesehatan mungkin
memerlukan tindak lanjut jangka panjang yang lebih dekat dan modifikasi gaya hidup
untuk mengelola faktor risiko penyakit kardiovaskular dengan lebih baik (misalnya,
mencapai berat badan yang sehat, olahraga, diet, berhenti merokok), di mana wanita
dan penyedia perawatan primer mereka dapat mempertahankan perawatan dan
kewaspadaan yang berkelanjutan.
Ringkasan Rekomendasi
Rekomendasi berikut didasarkan pada bukti ilmiah yang baik dan konsisten
(Level A):

 Wanita dengan salah satu faktor risiko tinggi untuk preeklamsia (kehamilan
sebelumnya dengan preeklamsia, kehamilan multifetal, penyakit ginjal, penyakit
autoimun, diabetes mellitus tipe 1 atau tipe 2, dan hipertensi kronis) dan mereka
yang memiliki lebih dari satu risiko sedang. faktor (kehamilan pertama, usia ibu
35 tahun atau lebih, indeks massa tubuh lebih dari 30, riwayat keluarga
preeklamsia, karakteristik sosiodemografi, dan faktor riwayat pribadi) harus
menerima aspirin dosis rendah (81 mg / hari) untuk profilaksis preeklamsia ,
dimulai antara 12 minggu dan 28 minggu kehamilan (optimal sebelum 16 minggu
kehamilan) dan berlanjut sampai persalinan.
 Pada wanita dengan hipertensi gestasional atau preeklamsia tanpa gejala berat
pada atau setelah usia kehamilan 37 0/7 minggu, dianjurkan untuk melahirkan
daripada manajemen hamil setelah diagnosis.
 Magnesium sulfat harus digunakan untuk pencegahan dan pengobatan kejang
pada wanita dengan hipertensi gestasional dan preeklamsia dengan gejala berat
atau eklampsia.
 Obat anti-inflamasi nonsteroid harus terus digunakan lebih disukai daripada
analgesik opioid. Pasien postpartum pada magnesium untuk profilaksis kejang
untuk preeklamsia tidak menunjukkan perbedaan tekanan darah, kebutuhan
antihipertensi, atau efek samping lainnya untuk pasien yang dikelola dengan
NSAID pada periode postpartum.

Rekomendasi berikut didasarkan pada bukti ilmiah yang terbatas atau tidak
konsisten (Level B):

 Persalinan direkomendasikan jika hipertensi gestasional atau preeklamsia

dengan gejala berat didiagnosis pada atau setelah usia kehamilan 34 0/7
minggu, setelah stabilisasi ibu atau dengan persalinan atau ketuban pecah
sebelum persalinan. Persalinan tidak boleh ditunda untuk pemberian steroid
pada periode prematur akhir.
 Penatalaksanaan preeklamsia dengan gambaran berat sebelum usia kehamilan
34 0/7 minggu didasarkan pada kriteria seleksi ketat dari kandidat yang sesuai
dan paling baik dilakukan dalam pengaturan dengan sumber daya yang sesuai
untuk perawatan ibu dan bayi. Karena manajemen hamil dimaksudkan untuk
memberikan manfaat neonatal dengan mengorbankan risiko ibu, manajemen
hamil tidak disarankan ketika kelangsungan hidup neonatal tidak
diantisipasi. Selama manajemen hamil, persalinan dianjurkan setiap saat dalam
kasus perburukan kondisi ibu atau janin.
 Pengobatan antihipertensi harus dimulai secepatnya untuk hipertensi berat onset
akut (tekanan darah sistolik 160 mm Hg atau lebih atau tekanan darah diastolik
110 mm Hg atau lebih, atau keduanya) yang dipastikan persisten (15 menit atau
 lebih). Literatur yang tersedia menunjukkan bahwa agen antihipertensi harus
diberikan dalam waktu 30-60 menit. Namun, dianjurkan untuk memberikan terapi
antihipertensi sesegera mungkin setelah kriteria untuk hipertensi berat onset akut
terpenuhi.

Rekomendasi berikut terutama didasarkan pada konsensus dan pendapat ahli

(Level C):

 Direkomendasikan bahwa wanita dengan hipertensi gestasional tanpa

proteinuria didiagnosis dengan preeklamsia jika mereka datang dengan salah
satu dari fitur berat berikut: trombositopenia (jumlah trombosit kurang
109).
dari 100.000 ×  /L); gangguan fungsi hati seperti yang ditunjukkan oleh
peningkatan konsentrasi enzim hati dalam darah yang abnormal (sampai dua kali
batas atas konsentrasi normal); nyeri kuadran kanan atas yang parah atau nyeri
epigastrium dan tidak dijelaskan oleh diagnosis alternatif; insufisiensi ginjal
(konsentrasi kreatinin serum lebih dari 1,1 mg/dL atau dua kali lipat konsentrasi
kreatinin serum tanpa adanya penyakit ginjal lainnya); edema paru, atau sakit
kepala onset baru yang tidak responsif terhadap asetaminofen dan tidak
dijelaskan oleh diagnosis alternatif, atau gangguan penglihatan.
 Wanita dengan hipertensi gestasional yang datang dengan tekanan darah
kisaran berat harus ditangani dengan pendekatan yang sama seperti pada
wanita dengan preeklamsia berat.
 Di antara wanita dengan hipertensi gestasional atau preeklamsia tanpa gejala
berat, manajemen hamil hingga usia kehamilan 37 0/7 minggu
direkomendasikan, di mana evaluasi janin dan ibu sering
direkomendasikan. Pemantauan janin terdiri dari ultrasonografi untuk
menentukan pertumbuhan janin setiap 3-4 minggu kehamilan, dan penilaian
volume cairan ketuban setidaknya sekali seminggu. Selain itu, tes antenatal satu
sampai dua kali per minggu untuk pasien dengan hipertensi gestasional atau
preeklamsia tanpa gejala berat dianjurkan.
 ▸ Epidural atau anestesi spinal dianggap dapat diterima, dan risiko hematoma
9
epidural adalah sangat rendah, pada pasien dengan jumlah trombosit 70 × 10   /
L atau lebih asalkan tingkat platelet stabil, tidak ada koagulopati lainnya yang
diperoleh atau bawaan, yang fungsi trombosit normal, dan pasien tidak sedang
menjalani terapi antiplatelet atau antikoagulan.

Nomor 222 (Menggantikan Buletin Praktik Nomor 202, Desember 2018)

Komite Buletin Praktik—Kebidanan. Buletin Praktek ini dikembangkan oleh American
College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—
Obstetrics bekerjasama dengan Jimmy Espinoza, MD, MSc; Alex Vidaeff, MD,
MPH; Christian M. Pettker, MD; dan Hyagriv Simhan, MD.
PEMBARUAN INTERIM: Isi Buletin Praktik ini telah diperbarui sebagaimana disorot
(atau dihapus seperlunya) untuk menyertakan koreksi editorial terbatas dan terfokus
pada jumlah trombosit, kriteria diagnostik untuk preeklamsia (Kotak 2), dan preeklamsia
dengan gambaran berat (Kotak 3).
Dipublikasikan secara online pada 21 Mei 2020.
Hak Cipta 2020 oleh American College of Obstetricians and Gynecologists. Seluruh hak
cipta. Tidak ada bagian dari publikasi ini yang boleh direproduksi, disimpan dalam
sistem pencarian, diposting di internet, atau ditransmisikan, dalam bentuk apa pun atau
dengan cara apa pun, elektronik, mekanis, fotokopi, rekaman, atau lainnya, tanpa izin
tertulis sebelumnya dari penerbit.
American College of Obstetricians and Gynaecologists 409 12th Street SW,
Washington, DC 20024-2188
Hipertensi gestasional dan preeklamsia. Buletin Praktik ACOG No. 222. American
College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Ginjal 2020;135:e237–60.

Referensi
1. Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eklampsia. Lancet
2010;376:631–44. (Tingkat III)

 Dikutip Disini

2. Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gülmezoglu AM, Van Look PF. Analisis WHO tentang
penyebab kematian ibu: tinjauan sistematis. Lancet 2006;367:1066–74. (Tinjauan
Sistematis)

 Dikutip Disini

3. Wallis AB, Saftlas AF, Hsia J, Atrash HK. Tren sekuler dalam tingkat preeklamsia,
eklampsia, dan hipertensi gestasional, Amerika Serikat, 1987-2004. Am J Hypertens
2008;21:521–6. (Tingkat II-3)
Lihat daftar referensi lengkap
© 2020 oleh American College of Obstetricians and Gynecologists. Diterbitkan oleh
Wolters Kluwer Health, Inc. Hak cipta dilindungi undang-undang.