FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. Data Pengawas :
a. Nama /Tim Pengawas : I GUSTI MADE ALIT MUSTIKA
b. Jabatan : PKD
c. Alamat : DESA ALAM BUANA
II. Kegiatan Pengawasan :
a) Tahapan Yang Diawasi : kelengkapan berkas PPDP
b) Bentuk Pengawasan : tidak langsung
c) Pihak Yang Diawasi : PPS
d) Waktu dan Tempat : Hari : RABU
Tanggal : 08
Bulan : JULI
Tahun : 2020
Waktu/Jam : 10.30 s/d 12.00 wita
Tempat/ Lokasi : Sekretariat PPS Alam Buana

III. Uraian Hasil Pengawasan :

Panitia pengawas Pemilihan kelurahan/Desa (PKD) berkoordinasi kepada PPS tentang tahapan
dan kelengkapan berkas calon PPDP dalam pemilihan Bupati dan Wakil bupati pada hari
Rabu tanggal 08 juli 2020, di seketariat PPS Desa Alam Buana pada Pukul 10.30 s/d 12.00 Wita
dengan Terkait Hasil Rapid Tes saudara Dewa Gede Wiradharma dinyatakan Non Reaktif
(Nrgatif). Rapid Tes dilakukan pada Tanggal 26 Juni 2020 di Puskesmas Tomoni Timur.
Hasil dari Pengawasan yang PKD Desa Alam Buana bahwa Proses Rekrutmen Calon
PPD telah Sesuai dengan PKPU No.5 Tahun 2020.

IV. Dugaan Pelanggaran: Ada/Tidak Ada

V. Informasi Dugaan Pelanggaran
a) Tempat Kejadian : ………......
b) Waktu Kejadian : …………..
c) Nama Pelaku : …………..
d) Status Pelaku : ………......

VI. Uraian Dugaan Pelanggaran

VII. Saksi – Saksi :

1. Saksi I : ……….....
2. Saksi II : ……….....

VIII. Bukti Pendukung

a. .........................
b. .........................
c. .........................

Tomoni Timur, 8 Juli 2020

Pengawas

I GUSTI MADE ALIT MUSTIKA

DOKUMENTASI