FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. Data Pengawas :
a. Nama /Tim Pengawas : I Gusti Made Alit Mustika
b. Jabatan : PKD
c. Alamat : Desa Alam Buana
II. Kegiatan Pengawasan :
a) Tahapan Yang Diawasi : Pembentukan PPDP
b) Bentuk Pengawasan : Langsung/ Tidak Langsung
c) Pihak Yang Diawasi : PPS
d) Waktu dan Tempat : Hari : Minggu
Tanggal : 28
Bulan : Juni
Tahun : 2020
Waktu/Jam : 09.30 s/d 10.20 Wita
Tempat/ Lokasi : Sekretariat PPS Desa Alam Buana

III. Uraian Hasil Pengawasan :

Panitia Pengawas Kelurahan/Desa ( PKD) telah melakukan pengawasan pembentukan PPDP
didesa Alam Buana dengan Berkoordinasi langsung dengan PPS pada hari minggu tanggal 28
Juni 2020 pada Pukul 09.30 s/d 10.20 Wita di sekretariat PPS Alam Buana. Untuk memastikan
proses pembentukan Calon PPDP sesuai dengan PKPU No.5 2020.
Adapun adapun pores pembentukan Calon PPPD yang di awasi Sbb :

Nama Calon PPDP yang Diusulkan PPS Ke KPU Kabupaten/Kota

No Nama Alamat
1 Dewa Gede Wiradarma Dusun Bali Indah

IV. Dugaan Pelanggaran: Ada/Tidak Ada

V. Informasi Dugaan Pelanggaran
a) Tempat Kejadian : ………......
b) Waktu Kejadian : …………..
c) Nama Pelaku : …………..
d) Status Pelaku : ………......

VI. Uraian Dugaan Pelanggaran

VII. Saksi – Saksi :

1. Saksi I : ……….....
2. Saksi II : ……….....

VIII. Bukti Pendukung

a. .........................
b. .........................
c. .........................

Alam Buana,29 Juni 2020

Pengawas

I Gusti Made Alit Mustika

DOKUMENTASI