FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. Data Pengawas :
a. Nama /Tim Pengawas : I Gusti Made Alit Mustika
b. Jabatan : PKD
c. Alamat : Desa Alam Buana
II. Kegiatan Pengawasan :
a) Tahapan Yang Diawasi : Pembentukan PPDP
b) Bentuk Pengawasan : Langsung/ Tidak Langsung
c) Pihak Yang Diawasi : PPS
d) Waktu dan Tempat : Hari : Kamis
Tanggal : 25
Bulan : Juni
Tahun : 2020
Waktu/Jam : 11.30 s/d 13.00
Tempat/ Lokasi : Sekretariat PPS

III. Uraian Hasil Pengawasan :

PKD Desa Alam Buana melakukan pengawasan langsung terkait pembentukan PPDP
dalam pemilihan Bupati dan wakil Bupati Luwu Timur tahun 2020 dan telah
mengkomunikasikan langsung kepada PPS tentang calon PPDP yang melengkapi
persyaratan. Dalam koordinasi tersebut turut hadir kepala Desa dan BPD Alam Buana
yang dilaksanakan Pada hari kamis tanggal 25 Juni tahun 2020 bertempat
disekretariat PPS. Sy selaku PKD mengamati proses pembentukan PPDP telah sesuai
dengan PKPU No 5 tahun 2020.
IV. Dugaan Pelanggaran: Ada/Tidak Ada

V. Informasi Dugaan Pelanggaran

a) Tempat Kejadian : ………......
b) Waktu Kejadian : …………..
c) Nama Pelaku : …………..
d) Status Pelaku : ………......

VI. Uraian Dugaan Pelanggaran

VII. Saksi – Saksi :

1. Saksi I : ……….....
2. Saksi II : ……….....

VIII. Bukti Pendukung

a. .........................
b. .........................
c. .........................

Alam Buana, 25 Juni 2020

Pengawas

I Gusti Made Alit Mustika

Dokumentasi