PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Raya Soreang KM 17 – Komplek Pemda Kabupaten Bandung
Tlp. 022-5897517 Fax. 022-5897518 / 022-5897516 Kode Pos 40512

INSTRUMEN PEMANTAUAN
KESIAPAN SEKOLAH UNTUK PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS
PADA MASA PANDEMI COVID-19
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
Satuan Pendidikan : ...........................................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................
Tanggal Pemantauan : ...........................................................................................................................

Kesiapan
No. Pernyataan
Ya Tidak
1 Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan:
a. Toilet bersih
b. Sarana cuci tangan dengan air mengalir menggunakan sabun atau
cairan pembersih tangan (hand sanitizer)
c. Disinfektan
2 Mampu mengakses fasilitas layanan kesehatan (Puskesmas, Klinik,
Rumah Sakit, dan lainnya)
3 Kesiapan menerapkan area wajib masker kain atau masker tembus
pandang bagi yang memiliki murid disabilitas rungu
4 Memiliki Thermogun (pengukur suhu tembak)
5 Pemetaan warga satuan pendidikan yang tidak boleh melakukan kegiatan
di satuan pendidikan:
a. Memiliki kondisi medis penyerta (comorbidity) yang tidak terkontrol
b. Tidak memiliki akses transportasi yang memungkinkan penerapan
jaga jarak
c. Memiliki riwayat perjalanan dari zona kuning, oranye, dan merah
atau riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi positif Covid-19
dan belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14 hari
6 Membuat kesepakatan dengan komite satuan pendidikan terkait kesiapan
melakukan pembelajaran tatap muka di satuan pendidikan. Proses
pembuatan kesepakatan tetap memperhatikan protokol kesehatan.
Simpulan: Siap/Tidak Siap *)
Saran disampaikan kepada warga sekolah:
..............................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Rekomendasi disampaikan kepada pemangku kepentingan:

..............................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

*) coret yang tidak perlu

………………….., 25 Agustus 2021
Mengetahui
Pengawas Sekolah, Kepala Sekolah,

................................................. .....................................................
NIP NIP